Introducción
La fascitis nodular (FN) es un proceso proliferativo autolimitado compuesto por fibroblastos y miofibroblastos. Afecta a todas las edades, aunque es más frecuente en adultos jóvenes de 20 a 40 años principalmente. Es de rápido crecimiento y generalmente afecta a las extremidades superiores, el tronco y, a veces, la cabeza y el cuello. La fascitis nodular fue descrita por Konwaler et al en 1955 bajo el término de «fibromatosis subcutánea pseudosarcomatosa (fascitis)[1]; Mehregan definió sus características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas y propuso el término de fascitis nodular, aunque también la denomina fascitis nodular proliferativa[2] si bien, distingue diferencias entre la forma nodular y la proliferativa.
Caso clínico
Mujer de 74 años de edad con antecedentes personales de histerectomía total por adenocarcinoma de endometrio y leucemia linfoide crónica tipo B (LLC-B) con trasplante alogénico en tratamiento con quimioterapia de 5ª línea. Consultó por tumoración de rápido crecimiento en la pared torácica en tercio medio infraclavicular derecha, llegando a alcanzar los 5 cm en 3-4 semanas, indolora y de consistencia dura, de bordes bien definidos y parcialmente adherida a planos profundos. Se realizó ecografía de partes blandas (Figura 1) informando de adenopatía patológica, dados los antecedentes de la paciente y el resultado de la ecografía, se realizó exéresis de la lesión y posterior estudio. El informe anatomopatológico macroscópico fue nódulo de consistencia firme y color grisáceo; al corte, blanquecino que medía 5,3 x 3,5 x 4,2cm. Microscópicamente se informó de lesión de naturaleza mesenquimal de células fusiformes dispuestas de forma fascicular entremezcladas con algunas estructuras vasculares; núcleos alargados con ligera anisocoriosis, se observaron 4 mitosis por campo. La tumoración estaba bien delimitada y rodeada parcialmente por tejido adiposo con restos de fibras musculares estriadas ligeramente atrapadas y mínimamente infiltradas por la lesión (Figura 2). El estudio de inmunohistoquímica (IHQ): Vimentina+; actina +; desmina -; CD34 -; S100 -; CD31- ; CD68- ; calponina+/-; STAT 6 -; beta-catenina-; ALK -, ki 67 en un 5% (Figura 3). El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de tumor mesenquimal compatible con fascitis nodular.
Figura 1
Izquierda: Imagen nodular única de bordes bien definidos y ecogenicidad levemente menor que el tejido muscular adyacente, localizada en el tejido celular subcutáneo de la región supraclavicular derecha, inmediatamente superficial al plano muscular. Derecha: Imagen que muestra incremento de la vascularización predominantemente en la periferia, pero también en la porción central.
Discusión
La fascitis nodular es un tumor benigno que fue descrito por primera vez en 1955 por Konwaler con el término de «fibromatosis subcutánea pseudosarcomatosa[1], posteriormente Mehregan en 1966 la definió con el término de fascitis nodular o fascitis nodular proliferativa[2], describiendo sus características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas. Esta lesión se caracteriza actualmente como un proceso neoplásico autolimitado, pseudosarcomatoso, compuesto de fibroblastos y miofibroblastos de la fascia muscular.
Suele afectar con más frecuencia a pacientes jóvenes, presentando una mayor incidencia entre la tercera y la quinta décadas; a partir de la séptima década se encuentra en un 5% de los casos[3] como el caso de nuestra paciente con 74 años. Afecta por igual a hombres y mujeres sin diferencias entre ambos sexos.
La fascitis nodular representa el 11% de todos los tumores benignos de tejidos blandos.
La etiopatogenia es poco clara, en la mayoría de los casos (92%) es desconocida como en nuestra paciente, y no se llegó a relacionar esta patología con sus antecedentes previos. Bernstein en 1982[4] propuso la teoría del antecedente traumático previo por la anatomía patológica, pero estos casos se han confirmado solo en un 5-10%; otros autores como Erickson-Johnson relacionan el desarrollo de la fascitis nodular con un reordenamiento del gen USP6; la más común es la fusión MYH9-USP6 lo que confirma una naturaleza neoplásica[5]. La USP6 es una desubiquitinasa y un oncogén sobreexpresado en múltiples neoplasias como resultado de un reordenamiento cromosómico somático. La investigación sobre la sobreexpresión de USP6 en FN encontró una translocación que imparte un producto de fusión MYH9-USP6 implicado en más del 90 % de los casos[6].
También se la ha relacionado con una alteración en el cromosoma 3, en la región 3q21[7]. En la fascitis nodular se ha demostrado la presencia de receptores estrogénicos en las células tumorales.
Recientemente, se ha notificado que la senescencia celular a través de CDKN2A/p16 podría ser responsable de la naturaleza autolimitada, se descubrió un mecanismo de retroalimentación negativa, donde USP6 induce la apoptosis mediada por TRAIL[8],[9].La senescencia celular es un mecanismo supresor de tumores bien conocido que detiene de forma permanente las células en riesgo de transformación maligna.
La mayoría de los casos se originan en la fascia superficial del tejido celular subcutáneo, pero hay casos descritos en tejido muscular, submucoso, en la fascia, intrarticular, intraglandular, como lesión intravascular o intradérmica[10].
La fascitis nodular puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, sin embargo, las localizaciones más frecuentes son: extremidades superiores (sobre todo en cara anterior del antebrazo) (45%), seguido del tronco (pared torácica y espalda, en nuestra paciente se localizó en pared anterior de tórax) le sigue en frecuencia cabeza y cuello (15%-20%) que afecta más a lactantes y niños su localización más frecuente es en la región cutánea facial, región parotídea y en el tejido celular subcutáneo de la mandíbula y región malar y en miembros inferiores (principalmente en muslo), siendo rara en manos y pies[3].
Suele presentarse como un nódulo solitario o múltiple, habitualmente móvil y ligeramente doloroso a la palpación, acompañado de hipersensibilidad en la zona y su tamaño casi nunca excede los 3 cm, aunque se han descrito casos de hasta 10cm. Su crecimiento es rápido generalmente, en pocas semanas, para luego detenerse[11], es decir, es autolimitado; este rápido crecimiento e invasividad puede hacernos pensar en un sarcoma. La consistencia a la palpación suele ser variable y está relacionada con la cantidad de material mucoide que contenga.
El aspecto macroscópico, depende de las cantidades de estroma mixoide y fibroso y de la celularidad de la lesión. Suelen ser de color gris pálido o café claro y de consistencia firme. Generalmente son lesiones bien delimitadas, pero no encapsuladas; las lesiones localizadas en la fascia profunda están mal delimitadas y parecen infiltrar las partes blandas de alrededor. Las lesiones intramusculares tienden a ser ligeramente de mayor tamaño que las situadas en el tejido celular subcutáneo. Al corte la imagen depende de la cantidad de material mixoide y colágeno; a veces, son francamente mucoide[12].Las que presentan matriz predominantemente mixoide son blandas y gelatinosas, las que tienen estroma de colágeno son firmes similares a lesiones fibrosas. Casi nunca las lesiones son hemorrágicas a simple vista, aunque se caractericen por eritrocitos extravasados. La mayoría tienen un tamaño ≤ a 2 cm, aunque en ocasiones puede llegar a medir hasta 10cm. Las mitosis son abundantes, pero no se ven atipias celulares.
Microscópicamente se caracteriza por estar compuesta de fibroblastos y miofibroblastos redondeados de aspecto inmaduro de aspecto similar a los fibroblastos del tejido de granulación. Las células varían poco de tamaño, tienen núcleos ovales de tinción pálida con nucléolos prominentes. Las mitosis son frecuentes pera no se observan mitosis atípicas. Es característica la disposición de las células en haces y fascículos cortos e irregulares acompañados de pequeñas cantidades de colágeno birrefringente maduro. La matriz interpuesta tiene abundantes mucopolisacáridos que se tiñen intensamente con Azul Alcián y son despolimerizados por la hialuronidasa. Tienen un patrón de textura laxa y plumosa que es característico de la FN. Hay formas celulares con pequeñas cantidades de material mixoide intersticial. Se encuentra células linfoides y eritrocitos dispersos entremezcladas con las células fusiformes, en la parte central hay pequeño número de macrófagos con lípidos y células gigantes multinucleadas.
Enzinger y Weiss[13] clasifican la FN en 4 subtipos principales según su localización y relación con la fascia o el plano de tejido donde se origina en: Tipo subcutáneo, tipo intramuscular y el tipo fascial (Tabla 1), hay casos infrecuentes de fascitis nodular en la dermis. Este cuadro histológico puede presentar variaciones menores: la forma intramuscular, a veces contiene fibras musculares atróficas residuales y células gigantes de músculo menos pronunciada; el tipo fascial puede mostrar células dispersas de forma radial alrededor de un área central edematosa con pocas células que contiene una mezcla de material mucoide y fibrina[14],[15]. La morfología de la fascitis nodular puede cambiar con el tiempo de evolución.
Existen variantes morfológicas de la FN dependiendo si existe proliferación vascular y células de inflamación crónica, de la presencia de grandes células basófilas semejantes a las células ganglionares, de células gigantes y proliferación de cartilago y hueso metaplásico. Estas variantes fueron descritas en 1980 por Lauer y Enzinger[16] como variantes de la fascitis nodular descrita por Konwaler en 1955 (Tabla 2).
Tabla 2
Clasificación de las variantes morfológicas de la FN y sus características histológicas.
Fascitis osificante: tienen características de fascitis nodular y miositis osificante.
Fascitis intravascular: es una variante infrecuente que se caracteriza por la afectación de venas o arterias de tamaño pequeño o intermedio.
Fascitis craneal: Generalmente afecta a niños menores de 3 años; con localización más frecuente en la calota craneal.
Fascitis proliferativa: se origina en la fascia subcutánea o en la porción superficial de la fascia profunda, es considerada una entidad distinta por la OMS.
El estudio inmunohistoquímico es determinante para su diagnóstico histológico, confirma la proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, células fusiformes, el patrón de tinción de la actina de músculo liso es típico de los miofibroblastos en "rail de tranvía". Presentan positividad para vimentina, actina de músculo liso y el anticuerpo CD68; la positividad para desmina es rara. Las células gigantes de tipo osteoclasto y, de forma ocasional, la celularidad fusiforme pueden expresar CD 68. Es negativo para desmina, la proteina S-100, CD34 y citoqueratinas1,3.y Kp1[17]. Recientemente se ha mostrado una expresión de HMGA2 (High Mobility Grupo A2) en el 90% de los pacientes con FN.
Clínicamente se presenta como un tumor que puede alcanzar un diámetro de 2 a 3 cm. en un período de 2 a 6 semanas. Clínicamente las lesiones son descritas como masas bien circunscritas de consistencia suave o elástica, que se adhiere firmemente a estructuras y tejidos subyacentes. En un porcentaje alto de pacientes la lesión puede presentarse asintomática, aunque algunos pacientes describen dolor o sensibilidad en la zona, incluso síntomas neurológicos si la masa comprime algún nervio cercano[18].
Las pruebas de imagen como la radiología simple, la ecografía de tejidos blandos, la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear permiten localizar la lesión, delimitar su extensión y definir su relación con otras estructuras anatómicas, sin embargo, no existen datos patognomónicos de estas lesiones. En la resonancia magnética muestra una lesión hipointensidad en T1, hiperintensidad en T2, captación periférica de contraste y el denominado signo de la cola fascial. En la tomografía por emisión de positrones (PET) con flúor-18-fluorodesoxiglucosa la tumoración es hipercaptante[19],[20]. Recientemente se realiza el análisis de USP6 FISH como un criterio de diagnóstico deseable, según lo recomendado por el último libro de la OMS "Tumores óseos y de tejidos blandos"[11], sin embargo el diagnóstico definitivo lo proporciona el estudio anatomopatológico de la tumoración, que mostrará un proceso neoplásico benigno caracterizado por una proliferación de miofibroblastos y fibroblastos fusiformes, con la utilización de las técnicas de inmunohistoquímica se diferencia la naturaleza de las células de la tumoración. En el caso de nuestra paciente el diagnóstico inicial ecográfico fue de adenopatía y el definitivo histológicamente de FN.
El diagnóstico diferencial incluye tumores benignos y malignos (Tabla 3) por su rápido crecimiento, alta celularidad, actividad mitótica y la posibilidad de infiltración de los bordes tumorales, lo cual pueden conducir a un diagnóstico erróneo de malignidad, siendo la citología, histología e inmunohistoquimica esenciales para la diferenciación entre los distintos tumores[3].
Tabla 3
Diagnóstico diferencial de la fascitis nodular con otros tumores.
El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica con la extirpación local de la lesión con buenos resultados incluso si la lesión no se extirpa completamente. Se han descritos casos ocasionales de remisión espontánea. Otros autores han propuesto la inyección intralesional de corticoides, pero se aplica en casos especiales. La recidiva tumoral es rara, se evidencia una tasa de recurrencia del 2-7%.