Manejo y pronóstico de las neoplasias apendiculares no mucinosas.

Introducción

Los tumores mesenquimales malignos primarios colorrectales son raros, representando el 0,1% de las neoplasias a este nivel. Cuando excluimos los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), el leiomiosarcoma es el tumor más frecuente, con una frecuencia que puede oscilar entre el 57,5% y el 90%[1],[2].

Por otro lado, el histiocitoma fibroso maligno, que fue clasificado como sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) por la Organización Mundial de la Salud en 2002, es una variedad muy poco frecuente[3], representando el 0,7% de los tumores mesenquimales colorrectales[1]. Debido a su infrecuencia, se presenta el caso clínico de una paciente con una obstrucción intestinal secundaria a un SPI de colon ascendente.

Caso clínico

Los tumores neuroendocrinos apendiculares (TNEa) tienen una incidencia de 0,97 - 1,4 casos por 100.000 habitantes por año, representan el 45-77% de las neoplasias apendiculares[1] y el 80% son diagnosticados incidentalmente en las piezas de apendicectomía (3-5 casos de cada 1000 apendicectomías)[2]. A su vez, los TNEa son más frecuentes en mujeres (55-70% de los casos) y diagnosticados con más frecuencia en el rango de edad que oscila entre los 25 y 40 años[2].

Por otro lado, el adenocarcinoma de células caliciformes apendicular (ACCa) (Goblet cell adenocarcinoma) presenta una incidencia de 0,01 - 0,05 casos por 100.000 habitantes por año[3],[4]. A su vez, la edad media de los pacientes cuando son diagnosticados es de 52 años[3] y no existe predilección por ningún sexo.

Por último, las neoplasias mixtas neuroendocrinas y no neuroendocrinas (MiNEN), que son extremadamente infrecuentes, asientan en el apéndice cecal (MiNENa) en el 52,9% de los casos, a nivel colorrectal en el 26,4% y a nivel de intestino delgado en el 3,8%[5].

Debido a la infrecuencia de estos tumores (TNEa, ACCa y MiNENa), el objetivo del estudio es analizar las indicaciones quirúrgicas de hemicolectomía derecha (HD) establecidas actualmente y el pronóstico de dichas neoplasias.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, cuya población a estudio la componen los pacientes intervenidos con diagnóstico de apendicitis aguda entre los años 2014 y 2022, y que en el estudio histopatológico presentaron una neoplasia apendicular no mucinosa incidental asociada.

Se incluyen los pacientes ≥ 15 años con neoplasias apendiculares no mucinosas (TNEa, ACCa y MiNENa), y se excluyen pacientes con una historia clínica incompleta y un seguimiento menor de 1 año.

Se analizan variables sociopersonales (edad y sexo), histopatológicas (tamaño tumoral, localización tumoral, grado histológico, Ki67, mitosis / mm2, invasión vascular, invasión linfática, invasión perineural, infiltración del mesoapéndice y tipo de resección), indicación quirúrgica de HD y pronóstico de la enfermedad.

Se realiza estadística descriptiva. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas continuas como media ± desviación estándar.

Resultados

Quince pacientes cumplieron los criterios de selección: TNEa (n=12), ACCa (n=2) y MiNEN (n=1). En la tabla 1, se detallan las características de los pacientes con TNEa y ACCa. La paciente con MiNEN tenía 53 años y, dicha neoplasia, medía más de 2 cm, estaba localizada en la base apendicular, era G2, tenía un ki67 de 3-20%, 2-20 mitosis/mm2 e invasión perineural, pero no presentaba invasión vascular, linfática ni infiltración del mesoapéndice.

En una paciente con apendicectomía realizada en el año 2020 y un TNEa incidental < 1 cm en la base apendicular, se indicó la HD con sus riesgos y beneficios, no realizándose por decisión de la paciente. En los dos pacientes con ACCa, la HD se realizó por ser los tumores T4a con perforación apendicular asociada, sin embargo, no se evidenciaron adenopatías metastásicas en la pieza quirúrgica de HD. En la paciente con MiNENa, se realizó HD por ser la resección apendicular R1, tener un tamaño > 2 cm, componente de adenocarcinoma y un grado histológico G2, no encontrando tampoco adenopatías metastásicas en la pieza quirúrgica.

Durante un seguimiento medio de 61,5 ± 35,7 meses no existieron recidivas y ningún paciente falleció debido a la enfermedad.

Discusión

Aproximadamente el 70% de los TNEa se encuentran localizados en la punta[2], siendo la mayoría menores de 2 cm y G1[1]. En la última guía de la Sociedad Europea de tumores neuroendocrinos (ENETS) publicada en 2023[1], se recomienda la HD en tumores > 2 cm, con resecciones incompletas (R1/R2) y en tumores de 1-2 cm con los siguientes hallazgos patológicos: invasión del mesoapéndice > 3 mm, alto grado histológico (G2 alto y G3), Ki67 > 2% e invasión vascular. En tumores < 1 cm la apendicectomía se considera curativa, sin embargo, en tumores G2 con Ki67 elevado, la HD se debería valorar en un comité multidisciplinar, aunque no exista un punto de corte establecido para el Ki67. Así, con respecto a la guía de la ENETS de 2016[2], en esta última guía[1] se excluyen la localización tumoral en la base apendicular y la invasión linfática como indicaciones de HD, y se divide el grado histológico G2 en bajo y alto, aunque sin establecer un punto de corte de Ki67. En este estudio, hubo una paciente con un TNEa localizado en la base apendicular, en la que se indicó la HD según la guía de la ENETS de 2016[2], no realizándose por decisión de la paciente.

Por otro lado, la indicación de HD en el ACCa es controvertida debido a que este tumor es muy infrecuente y por lo tanto no ha sido suficientemente estudiado. Normalmente, se ha propuesto en tumores > 2 cm, con márgenes de resección positivos, localmente avanzados (pT3 y pT4), con elevada actividad mitótica, aumento del índice de proliferación celular, en los grupos B (células en anillo de sello) y C (pobremente diferenciado) de la clasificación de Tang y en la perforación apendicular[6]. Sin embargo, la ENETS en 2012[3] y el Consenso de Chicago en 2020[7], proponen la HD como el tratamiento estándar del ACCa debido a la alta frecuencia de metástasis y el beneficio en el pronóstico. En contraposición, en 2021 se publicó un artículo con un tamaño muestral de 1.083 pacientes, concluyendo que puede prescindirse de la HD en los ACCa T1 y T2 con márgenes de resección negativos, debido a la baja frecuencia de metástasis ganglionares y a la falta de beneficio en la supervivencia[8]. En este estudio, los 2 ACCa fueron T4a pero, en las HD que se realizaron, no se evidenciaron adenopatías metastásicas. Esto podría ser debido, del mismo modo que ocurre en los TNEa, a un sobrediagnóstico de los tumores T4a en los apéndices perforados por la propia apendicitis aguda, por lo que debe diferenciarse bien la verdadera perforación tumoral de la perforación apendicular por el propio proceso inflamatorio[1]. En estos tumores, la HD debería realizarse en los 3 meses posteriores a la cirugía[3].

Con respecto a las MiNEN, existe poca evidencia en la literatura científica en cuanto a su manejo y, aunque la localización apendicular es la de mejor pronóstico[5], la indicación de HD se ha propuesto en todos los casos ya que, debido al componente de adenocarcinoma, se sugiere que sean tratadas como el cáncer de colon convencional[9].

En cuanto al pronóstico de la enfermedad, en los TNEa con un estadio bajo, la supervivencia global a 5 años es extremadamente buena. Así, en pacientes con enfermedad local es del 95-100% y en pacientes con enfermedad regional del 85-100%. Sin embargo, en pacientes con enfermedad metastásica a distancia, la supervivencia a 5 años es relativamente pobre, concretamente menor del 25%[2].

Respecto a los ACCa, según la ENETS en su guía de 2012, la supervivencia global a 5 años es del 40-75%, siendo del 84% en enfermedad localizada, del 74% en enfermedad regional y del 18% en pacientes con metástasis a distancia[3]. A su vez, en los pacientes en los que se realizó la HD, existió un incremento significativo de la supervivencia global a 5 años respecto a aquellos en los que solamente se realizó apendicectomía (85,9% vs. 82,8%), sin embargo, como se ha comentado anteriormente, parece que la HD no tiene un claro incremento significativo de la supervivencia global en los tumores T1-2[7],[10].

Por último, el pronóstico de las MiNEN apendiculares suele ser peor que el de los TNEa[9],[11] (incluso más desfavorable que los carcinomas neuroendocrinos apendiculares[12]) y los ACCa[9]. Así, la supervivencia global a 3, 5 y 10 años es del 69,5%-72,1%, 57,4%-63,2% y 43,7%-49,2% respectivamente[9],[11]. Incluso, la HD, podría no tener impacto en la supervivencia global cuando se compara con la apendicectomía[11].

En conclusión, las neoplasias apendiculares no mucinosas incidentales presentan buen pronóstico, incluso cuando precisan HD.