Carcinoma suprarrenal
El carcinoma corticosuprarrenal (CCS) o carcinoma adrenocortical (CAC) es un tumor infrecuente, con una incidencia anual de unos 2 casos por millón de habitantes. Se presenta principalmente en adultos, con una mediana de edad al diagnóstico de 46 años, pero puede aparecer también en niños.
Al menos en los estadios I a III, el tratamiento de elección es la cirugía, realizada siempre por un cirujano experto en el contexto de un equipo multidisciplinar, con el objetivo de lograr una resección completa. La recidiva local es frecuente especialmente después de la rotura de la cápsula tumoral. Por otra parte, la cirugía también juega un papel importante en la recidiva local del tumor y también en la enfermedad metástasica. Las metástasis aparecen con mayor frecuencia en pulmones, hígado y peritoneo y, con menos frecuencia, en huesos y venas principales (trombosis tumoral).
En los últimos 15 años, se ha avanzado mucho en el conocimiento de este tumor, tanto en los aspectos relativos a su patogénesis como en los referidos a diagnóstico, tratamiento y pronóstico (Figura 1).
Figura 1
Hitos relativos al Carcinoma Adrenocortical en los últimos 15 años (Modificada de Sharik et al).
Patogénesis
En los últimos años se han descrito defectos en la regulación de diversas vías moleculares en relación con el carcinoma adrenocortical, tanto en adultos como en niños. Las vías moleculares más frecuentemente implicadas, a través de mutación génica y sobreexpresión o subexpresión de genes que codifican proteínas de estas vías son, en el adulto, p53 e inhibición de la apoptosis, WNT/activación de β-catenina, IGF2 (factor de crecimiento insulínico 2), PKA (protein kinasa A dependiente de AMP cíclico) y las vías de mantenimiento de los telómeros, con aberraciones cromosómicas frecuentes y una hipometilación global. En los casos pediátricos, también se han observado la sobreexpresión de MAPK8 y la subexpresión de PRICKLE, que son mediadores de señalización de la vía WNT5A (WNT-PCP, planar cell polarity), que asocian peor pronóstico en niños, aunque no en adultos (Figura 2).
Figura 2
Vías moleculares alteradas en el carcinoma corticosuprarrenal en adultos y niños. (Adaptada de Ghosh et al).
En correspondencia con estas y otras alteraciones moleculares, se ha descrito la relación del CCS con diferentes síndromes clínicos tales como el Síndrome de Li Fraumeni, Síndrome de Lynch, MEN 1, Neurofibromatosis tipo 1, Poliposis adenomatosa familiar, Complejo de Carney o el síndrome de Beckwith-Widemann.
Clínica y diagnóstico
Alrededor de un 50-60% de los pacientes van a presentar una secreción hormonal excesiva adrenal autónoma. Lo más frecuente, en torno a un 50-70% de los casos, es el hipercortisolismo aunque también aparece con frecuencia un exceso de secreción de andrógenos, en torno a un 20-30% y, más raramente, un exceso de estrógenos o mineralocorticoides. No es infrecuente la aparición de una secreción hormonal mixta.
En torno a un 30 -40% de los casos no van a presentar secreción hormonal y manifestarán generalmente síntomas inespecíficos debidos a la presencia de una masa abdominal. En los casos en los que no existe secreción hormonal el diagnóstico suele ser más tardío, por lo que se encuentran tumores de mayor tamaño habitualmente. Un 10-15% de los pacientes con carcinoma adrenocortical se van a diagnosticar como un incidentaloma suprarrenal, detectado en una prueba de imagen realizada por otro motivo.
El procedimiento diagnóstico estándar para estos tumores ya fue establecido por el grupo de trabajo de la ENS@T para el carcinoma adrenocortical en mayo de 2005 y ha sufrido pocas variaciones (Tabla 1).
Tabla 1
Procedimiento diagnóstico estándar recomendado por la ENSAT en el CAC.
En cuanto a las técnicas de imagen, tanto la TAC como la RMN son útiles y su elección dependerá fundamentalmente del hábito del equipo que estudia al paciente. En la TAC se pueden apreciar metástasis ganglionares o viscerales, invasión de los tejidos y órganos circundantes, incluido el riñón ipsilateral y la TAC con contraste nos puede mostrar también una evaluación funcional del riñón contralateral. En la RMN se puede valorar la extensión tumoral e infiltración de estructuras vecinas, si bien en este caso puede ser superior a la TAC en la valoración de la trombosis venosa tumoral e infiltración de grandes vasos como venas renales y cava. Asimismo, podremos evaluar la presencia de adenopatías. Con respecto al PET-FDG, si bien es eficaz para identificar sitios de metástasis no sospechados, su función como herramienta de diagnóstico no está clara.
El CAC presenta típicamente un aspecto heterogéneo en las pruebas de imagen, con bordes irregulares, y difiere de los tumores benignos por su bajo contenido en lípidos. No obstante, en ausencia de infiltración de estructuras vecinas, adenopatías o metástasis, las pruebas de imagen no pueden afirmar por sí solas que la tumoración ante la que nos encontramos se trate de un carcinoma suprarrenal. Y este es uno de los principales problemas con los que se encuentra el cirujano en la práctica clínica habitual, como se verá más adelante. En realidad, las pruebas de imagen sólo nos van a caracterizar sí el tumor adrenal que presenta el paciente es o no un adenoma. El resto de los datos que se valoran orientan hacia una posible malignidad, pero no la pueden confirmar, de modo que, mediante las pruebas de imagen exclusivamente, solo se puede afirmar si la tumoración es o no un adenoma o, en caso de no estar complicado, un mielolipoma (Tabla 2).
Tabla 2
Características benignas e indeterminadas en las pruebas de imagen (adaptada de Long et al).
La histopatología es crucial para el diagnóstico de malignidad y también puede proporcionar información pronostica importante. Clásicamente se han utilizado los criterios de Weiss (1989), que valoran entre 0 y 1 el grado nuclear (Fuhrman III/IV), las mitosis (> 5 por campo de gran aumento), la presencia de mitosis atípicas, el componente de células claras (> 25% del tumor), la arquitectura difusa (> 1/3 del tumor), la necrosis confluente, la invasión venosa, la invasión sinusoidal y la invasión capsular. Una puntuación total mayor de 3 es sugestiva de CAC. Este sistema se ha ido modificando a lo largo del tiempo, eliminando y modificando el valor algunos parámetros (Weiss modificado, 2002) e incluyendo otros como el tipo de tumor (convencional, oncocítico o mixoide) y el tamaño y peso tumoral > 10 cm y > 200 gr (Lin-Weiss-Bisceglia, 2004) y se han añadido otros scores como el Algoritmo de Reticulina (2009) y, más recientemente, el Score de Helsinki (2015). En este último ya se introducen pruebas moleculares, siendo el valor porcentual de Ki67 un dato fundamental, como se verá.
Posteriormente, se han ido estudiando otros numerosos marcadores moleculares, que se analizan en el tejido tumoral para la confirmación diagnóstica (SF1, IGF2, ADIPOR-ADIPOR2, β-catenina, entre otros) o, al menos, para la confirmación de malignidad (IL13RA2, HTR2B, MCM3-MCM7, entre otros).
Estadiaje
Las discrepancias entre la caracterización por estadios entre la ENS@T y el AJCC (TNM) existentes hasta la 7ª edición de este último se han unificado con su 8ª edición. Los principales cambios se muestran en la figura 3. Con este nuevo estadiaje, las curvas de supervivencia global de los distintos estadios se adaptan mejor a la realidad de la evolución de estos pacientes.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas en el CAC van a depender del estadio en que se encuentre la enfermedad y, en relación con la terapia adyuvante, de otras características del tumor.
En los pacientes con estadios I a III y también en algunos pacientes con estadio IV, el tratamiento de elección va a ser el tratamiento quirúrgico. Con respecto a éste, es necesario recordar las recomendaciones de la Sociedad Europea de Endocrinología, la Sociedad Europea de Cirujanos Endocrinos (ESES) y de la Red Europea para el Estudio de los Tumores Adrenales (ENSAT). Dichas sociedades recomiendan que el tratamiento se lleve a cabo en el seno de un equipo multidisciplinario experto y la cirugía sea realizada por cirujanos con gran experiencia en cirugía adrenal y oncológica. Se recomienda la resección en bloque de todo el tumor adrenal incluyendo la grasa retroperitoneal peritumoral y perirrenal. Si hay afectación de órganos adyacentes, se recomienda la resección en bloque de estos con la pieza adrenal. No obstante, se desaconseja la práctica tradicional de algunos autores de extirpar el riñón ipsilateral, salvo que haya invasión renal directa.
Estas sociedades recomiendan el abordaje mediante cirugía abierta para todos los tumores en los que los hallazgos radiológicos sean altamente sospechosos de malignidad y presenten evidencia de invasión local o de órganos vecinos. Sin embargo, se acepta el planteamiento de cirugía laparoscópica en los tumores de menor tamaño y sin evidencia alguna de invasión peritumoral, siempre que se respeten los principios oncológicos básicos. Más adelante se debatirá este tema con más profundidad.
Igualmente recomiendan la linfadenectomía asociada a la suprarrenalectomía. Si bien en el retroperitoneo los niveles ganglionares no están tan bien definidos como, por ejemplo, en el caso del cáncer de tiroides, se aconseja, como mínimo, la extirpación de los ganglios periadrenales y los del hilio renal. Igualmente, todos los ganglios linfáticos aumentados de tamaño o sospechosos de infiltración mediante las técnicas de imagen preoperatorias o bien como hallazgo intraoperatorio deberían ser extirpados. Por otra parte, los tumores que presentan trombosis tumoral de grandes vasos requerirán un enfoque individualizado, y no deben ser descartados de entrada como irresecables solo por este hecho. La afectación trombótica tumoral de grandes vasos es muy variable (tabla 3) y su resolución puede ir desde una trombectomía hasta intervenciones más complejas que requerirán incluso circulación extracorpórea, por lo que solo deben realizarse en centros altamente especializados. En el caso de pacientes que se han intervenido previamente por equipos menos experimentados y que han tenido una resección subóptima o macroscópicamente incompleta (resección R2), se sugiere el plantear una nueva cirugía de rescate en el contexto del equipo multidisciplinar.
Tabla 3
Niveles de trombosis tumoral (adaptada de Miller et al).
Respecto a la linfadenectomía, Reibetanz et al presentaron en 2012 el primer estudio sobre el impacto de la linfadenectomía en la supervivencia de los pacientes con carcinoma cortico suprarrenal. Aunque la afectación ganglionar en grandes series era difícil de evaluar, de manera global se obtenía un 35% de reducción del riesgo de recidiva y un 46% de reducción de mortalidad específica cuando se asociaba la linfadenectomía a la actuación sobre el tumor adrenal. Estos autores recomiendan una linfadenectomía sistemática que incluya tronco celíaco, adenopatías interaortocava, adenopatías paraaórticas izquierdas en el caso de tumores izquierdos y paracava derecha en el caso de los derechos, hasta mesentérica inferior, incluyendo el hilio renal correspondiente. En un metaanálisis más reciente publicado por Hendricks et al (2022), la supervivencia global en los pacientes con carcinoma adrenocortical en estadio I a III era significativamente mejor en los pacientes en los que se había realizado linfadenectomía que en aquellos en los que no se había realizado tal técnica. Sin embargo, en este mismo estudio cuando se incluían también los pacientes con estadio cuatro no había diferencia alguna en la supervivencia entre los pacientes en los que se realizaba linfadenectomía y en los que no se realizaba.
La cirugía siempre estará indicada en los pacientes con estadio I-III y en aquellos pacientes en estadio IV con posibilidad de resección completa, incluyendo cirugía vascular en las trombosis y abordaje de metástasis y/o mediante cirugía citorreductora cuando esta es posible pero no una cirugía curativa, especialmente en los tumores con hiperfunción difícilmente controlable con tratamiento médico. Existen diversos algoritmos de indicación de tratamiento adyuvante y seguimiento en el carcinoma suprarrenal que, en general, tienen en cuenta fundamentalmente la resecabilidad (intento paliativo o curativo) y el estadio, si la resección fue completa o no (R0, R1 o R2), el estado general del paciente y, cada vez más, la expresión de Ki67 (%). Probablemente, el más difundido en nuestro medio es el que plantea la Guía de Práctica Clínica de 2018 de la Sociedad Europea de Endocrinología en colaboración con la Red Europea para el Estudio de los Tumores Adrenales (ENSAT) (Figuras 4 y 5), aunque se han propuesto otros con algunas variaciones, como el de Kerkofs et al (2015) o el de la Reseau National ENDOCAN-COMETE/Association francophone de Chirurgie Endocrinienne/Société Française d’Urologie (2023). Este último distingue entre riesgo intermedio (ENSAT I-II, Ki67 10-20%) y riesgo alto (ENSAT III, Ki67>20%), aconsejando en los de riesgo alto mitotane, radioterapia y quimioterapia incluso en cirugía R0.
Figura 5
Algoritmo para el CAC avanzado no tributario de cirugía radical, según ESE/ENSAT (adaptada de Fassnatch et al).
En lo que se refiere a las terapias adyuvantes, el mitotane parece mejorar tanto el intervalo libre de enfermedad como las recidivas y la supervivencia global en estos pacientes, aunque a expensas de una toxicidad importante, que aparece en mayor o menor grado en prácticamente todos los pacientes sometidos a tratamiento, con unas tasas de necesidad de suspensión del tratamiento de en torno a un 20%. Este fue el motivo por el que se desarrolló el ensayo clínico ADIUVO (Terzolo et al, 2023) en el que se ha comprobado que en los CAC localizados de bajo grado, el mitotane no produce mejoras significativas respecto al seguimiento activo ni en cuanto al intervalo libre de enfermedad ni en lo que a la supervivencia global se refiere, por lo que probablemente en estos pacientes es preferible evitar una toxicidad innecesaria. La radioterapia, aunque parece mejorar las recidivas, no se ha comprobado que produzca mejoras en cuanto a la supervivencia global. Además de su aplicación sobre el lecho tumoral tras la cirugía, se ha empleado también en tumores irresecables, en recidivas abdominales, así como en el caso de metástasis linfáticas o metástasis a distancia, fundamentalmente en metástasis óseas y con intención paliativa o antiálgica.
La quimioembolización transarterial y la radioembolización transarterial se han ido usando a lo largo de estos últimos años en tumores irresecables y metástasis hepáticas, aunque las series en general son bastante cortas y con resultados variables. También se han publicado diversos estudios sobre el tratamiento de recidivas y metástasis a distancia mediante ablación percutánea guiada por pruebas de imagen, bien con radiofrecuencia, microondas o crioablación, presentando en los últimos tiempos resultados prometedores.
En cuanto a tratamientos sistémicos, la combinación de etopósido, doxorrubicina y cisplatino, junto al mitotane, es la combinación que mejores resultados obtiene. Aunque la tasa de respuestas completas es baja o muy baja, esta combinación es la que obtiene mejor porcentaje de respuestas parciales y enfermedad estable, con menor porcentaje de progresión de la enfermedad. Se han empleado otras terapias dirigidas y combinaciones tales como Sunitinib, Axitinib, Sorafenib+Paclitaxel, Bevacizumab+capecitabina o Cixutumumab+Temsirolimus, entre otros, aunque con resultados poco esperanzadores, con tasas de progresión de la enfermedad superiores al 80% en la mayoría de los estudios y con medianas de progresión de la enfermedad en torno a 2-5 meses en la mayoría de los casos. Los pobres resultados de la inmunoterapia en los pacientes con CAC, comparados con los obtenidos en otro tipo de tumores, a veces incluso espectaculares, ha llevado a pensar que el propio microentorno tumoral del CAC supone una barrera para el éxito de estos tratamientos.
Pronóstico
Los factores pronósticos fundamentales en el CAC son: sí la resección fue completa o no, el estadío TNM o ENSAT, fundamentalmente la presencia o no de metástasis, y el grado histológico de la tumoración. Se han descrito otros indicadores pronósticos, aunque están más discutidos.
Según Margonis et al (2016) el impacto del estado de los márgenes quirúrgicos, excluyendo las resecciones R2 y considerando solo las diferencias entre R0 y R1, si bien no parece tener influencia significativa en cuanto al intervalo libre de enfermedad, sí que tiene un impacto muy importante en la supervivencia global.
Por lo que a las metástasis se refiere, en un estudio reciente publicado por Prendergast et al (2020) se muestra cómo la supervivencia global tras la cirugía inicial era significativamente mejor en los pacientes que presentaron metástasis metacronas que en aquellos que las presentaban al diagnóstico. En el caso de las metástasis metacronas, la supervivencia global era mejor cuando éstas aparecían más de 12 meses después del diagnóstico y cirugía inicial y también de manera significativa cuando el número de metástasis era de 1 o 2 que cuando eran 3 o más.
Como ya se mencionó, el índice Ki67 tiene también un importante papel pronóstico. Este impacto es especialmente importante en el caso de los tumores localizados con resección completa, de tal manera que Beuschein et al (2015) lo consideran como la herramienta más potente para predecir la recidiva tras una resección quirúrgica completa y establecen un score de riesgo en función de la expresión de Ki67:
• Score 0: < 10%
• Score 1: 10-19%
• Score 2: ≥ 20%
Este score ha sido validado posteriormente por otros autores, aunque no tanto para predecir el intervalo libre de enfermedad como sí para establecer la supervivencia global.
Algunos autores, como Kong et al (2019) han llegado a establecer, en base a series muy amplias, nomogramas para la estimación individualizada de la supervivencia en base a diversos parámetros, que permite estimar dicha supervivencia a los 1, 3 y 5 años.
En los últimos años se han ido describiendo múltiples determinaciones, moleculares (ya mencionadas previamente) y celulares (CTC, ADN tumoral circulante libre de células), tanto en el tejido tumoral como en sangre, que parecen tener implicaciones pronósticas. Especial interés han despertado en los últimos años los estudios sobre ARNs no codificantes, que parecen presentar un futuro prometedor con un papel importante tanto diagnóstico como pronóstico.
Retos actuales
A la espera de las aportaciones que presente el 9th International Adrenal Cancer Symposium que se celebrará en noviembre de 2024 en Houston, Texas, la revisión de las principales tendencias del 8th Symposium desarrollado en Brescia en 2021, pone de manifiesto la importancia de trazar nuevos objetivos en los estudios sobre CAC, como la validación de sustitutos de la supervivencia global como objetivo principal, que permita obtener datos de interés clínico a la vez que acortar la duración de los estudios en los pacientes de bajo riesgo (riesgo relativo, supervivencia libre de recidiva, supervivencia libre de progresión, tiempo hasta el deterioro de la calidad de vida, etc.), estudiar los patrones de fallo tras la cirugía, que guíe a los cirujanos hacia qué cambiar para un mejor tratamiento quirúrgico, o plantear la calidad de vida como un co-objetivo principal en los diferentes estudios, en relación también con la toxicidad de los tratamientos. Asimismo, en dicho simposio, se insistía en la necesidad de seguir avanzando en aspectos más recientes como los aspectos moleculares implicados en la tumorigénesis y el desarrollo de terapias dirigidas, el desarrollo la biopsia líquida para el adecuado diagnóstico preoperatorio o el avance en las terapias de soporte para mejorar la calidad de vida de los pacientes con CAC avanzado.
Cirugía abierta vs laparoscópica en el CAC
En el caso de tumores sospechosos de gran tamaño o cuando existe manifiesta infiltración en las pruebas de imagen de los órganos adyacentes, la elección de la cirugía abierta presenta pocas dudas. Sin embargo, en la práctica clínica es habitual que el cirujano se encuentre con una amplia "zona gris" de tumores con tamaño importante y características indeterminadas en las pruebas de imagen, donde la elección es más difícil de hacer. Ya en 2015, Radu Mihai revisaba las publicaciones al respecto, encontrando argumentos en favor y en contra de ambas vías. Metaanálisis posteriores (Nakanishi et al, 2023; Giordano et al, 2023) encuentran resultados que favorecen a la adrenalectomía abierta en la mayoría de parámetros analizados (recidivas; supervivencia libre de enfermedad: supervivencia global; tasa de recurrencias a los 1, 2, 3, 5 y 10 años; tasa de supervivencia global a los 1, 2, 3, 5 y 10 años). El problema de estos estudios es que comparan lo incomparable, es decir, analizan estudios que incluyen pacientes desde estadio I hasta estadío IV, lo cual hace que el número de pacientes analizado sea mayor, pero la heterogeneidad de estos también, por lo que la validez de la recomendación global hacia la cirugía abierta es, cuando menos, discutible.
Los estudios que incluyen solo estadios menos avanzados presentan una mejor perspectiva del abordaje laparoscópico, aunque tampoco están exentos de limitaciones. El trabajo de Lombardi et al (2012) concluía que en los estadios I y II, la adrenalectomía laparoscópica no era inferior a la abierta ni en supervivencia libre de enfermedad a 5 años ni en supervivencia global a 5 años, si bien analizaba solo los pacientes que finalmente fueron R0, lo cual, obviamente, es imposible conocer antes de la intervención. El estudio de Gaillard et al, también sobre pacientes con estadio I y II, encontró que, aunque la supervivencia global era similar en ambos grupos, la supervivencia libre de enfermedad a 3 años era superior en la adrenalectomía abierta. De este modo, aunque admiten que puede proponerse abordaje laparoscópico en pacientes muy seleccionados, ante cualquier duda, la vía abierta debe ser la elección según estos autores.
Otro aspecto que ha sido objeto de discusión desde hace muchos años es qué se entiende como tumor "grande" cuando se habla del abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal, como para tener una alta sospecha de malignidad y cuyos resultados oncológicos puedan verse comprometidos por la vía de abordaje. Diferentes autores han ido estableciendo diferentes límites, que han ido aumentando a lo largo de los años conforme avanzaba la experiencia en cirugía laparoscópica: hasta 5 cm, hasta 6 cm, hasta 8 cm y hasta 10 cm. Un estudio reciente de David et al (2023) puede arrojar luz en este sentido, pues encuentra que el pronóstico es similar en tumores de hasta 9,5 cm, proponiendo incluso que se consideren como estadio I los CAC hasta ese tamaño.
En nuestro centro, consideramos que, con la experiencia oncológica y laparoscópica suficiente, pueden intervenirse con seguridad pacientes con sospecha de CAC estadio I-II con tamaños de incluso hasta 10 cm. Por encima de este tamaño, probablemente sea preferible el abordaje abierto.
Metástasis adrenales
Toda masa adrenal no funcionante, en contexto de malignidad previa, debe considerarse una metástasis mientras no se demuestre lo contrario.
El primario de origen más frecuente de las metástasis adrenales es, habitualmente, de pulmón (no microcítico fundamentalmente), mama, gástrico y colon, piel (melanoma), riñón, hígado y esófago. El diagnóstico se realiza normalmente durante el seguimiento de alguno de estos tumores previamente conocidos, aunque cada vez más se están detectando también como incidentalomas en un estudio por otra causa, sin primario conocido con anterioridad.
Como pruebas diagnósticas, se detectan y estudian mediante TAC, RMN y, cada vez más, 18F-FDG-PET/PET_TAC. Las metástasis adrenales son, probablemente, la única indicación de realización de PAAF/BAG de confirmación en patología adrenal. Aunque la necesidad de su realización en casos con primario ya conocido está en discusión, en ocasiones puede evitar hallazgos inesperados e incluso cirugías innecesarias. Para las metástasis que asientan en la glándula adrenal izquierda, además de la biopsia guiada por TAC, se dispone en la actualidad de la posibilidad de realizar biopsia mediante PAAF por ecoendoscopia, con prácticamente un 100% de éxito en la mayoría de las series publicadas (Moretti et al, 2023).
Las indicaciones quirúrgicas las resumían perfectamente JJ Sancho et al en 2012 y siguen estando plenamente vigentes, siendo tributarios de cirugía los pacientes en los que:
• Se tiene o se puede conseguir el control de la enfermedad extraadrenal.
• La metástasis es aislada y se limita a la glándula adrenal.
• Las pruebas de imagen son altamente sugestivas de metástasis adrenal o se ha demostrado su presencia mediante biopsia.
• Ausencia de infiltración extraadrenal confirmada por una prueba de imagen reciente.
• El estado general del paciente permite un tratamiento quirúrgico.
En años más recientes, se incluyen también como indicaciones la necesidad de paliación de síntomas producidos por la metástasis y la inclusión en ensayos clínicos con terapias dirigidas, que precisan diagnóstico molecular en el tejido de la tumoración adrenal (Wachtel et al, 2023).
A diferencia del tratamiento del CAC, en el caso de las metástasis no existe controversia sobre el abordaje laparoscópico siempre que sea factible, tanto por vía transabdominal lateral como posterior en prono en los casos de menor tamaño, reservándose la cirugía abierta para las metástasis de mayor tamaño o con cierta extensión a la grasa periadrenal.
Hay que tener también en cuenta la cronología de las metástasis a la hora de plantear la estrategia quirúrgica. En el caso de las metástasis síncronas de origen pulmonar, se aconseja realizar primero la metastasectomía y posteriormente la resección pulmonar para llevar al paciente a la primera cirugía con mejor reserva funcional respiratoria.
En la bibliografía, el estudio promovido desde la Asociación Española de Cirujanos, liderado por Pablo Moreno (Surgery, 2013) sigue siendo el estudio con mayor número de pacientes que hemos encontrado. En él se analizaban los resultados del tratamiento de 317 pacientes reclutados en 30 centros europeos. Los principales resultados de este estudio fueron los siguientes:
• El primario más frecuente fue el cáncer de pulmón no microcítico (47%), seguido del cáncer colo-rectal (14%) y el carcinoma de células renales (12%).
• Las metástasis fueron síncronas (≤ 6 meses) en el 23% de pacientes y metacronas aisladas en el 67%.
• La mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 18,5 meses.
• El abordaje se realizó por laparoscopia en el 46% de los pacientes.
• La cirugía estaba limitada a la glándula adrenal en el 73% de los pacientes y se consiguió una R0 en el 86%.
• La mediana de supervivencia global fue de 29 meses (95% IC: 24,69-33,30).
• Las tasas de supervivencia fueron del 80% al año, 61% a2 años, 42% a 3 años y 35% a 5 años.
• Los pacientes con mejor mediana de supervivencia fueron aquellos en los que el primario era un cáncer renal (84 meses), seguidos por el cáncer colo-rectal (29 meses) y el cáncer de pulmón no microcítico (26 meses).
• Hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre los pacientes con metástasis metacronas (30 meses) y síncronas (23 meses).
En un estudio estadounidense más reciente de Wachtel et al (2021), los autores comprueban un aumento lineal de las indicaciones de adrenalectomía por metástasis a o largo de los años. En este estudio, el tumor primario más frecuente era el cáncer de pulmón no microcítico (46,5%), seguido del carcinoma de células renales (14.1%) y el melanoma (12,3%). El 26% de las metástasis fueron síncronas (≤ 6 meses) y el 71% metacronas. En casi un 21% de los pacientes, se habían realizado metastasectomías previas a la adrenal. La mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 18 meses, similar al estudio previamente referido, mientras que la mediana de supervivencia global fue de 53 meses, superior al estudio europeo. Estos datos sugieren que la diferencia entre los resultados no se debe al abordaje quirúrgico, sino al decalaje de 9 años ente los estudios, en los que el tratamiento sistémico y dirigido de muchos cánceres, como por ejemplo el mencionado melanoma, ha presentado avances espectaculares.
Frente a la cirugía, en los últimos años se han ido difundiendo también otras alternativas terapéuticas para las metástasis adrenales, menos cruentas. La radioterapia estereotáxica ha presentado unos resultados muy prometedores, aunque aun con supervivencias globales algo inferiores a la cirugía, tal vez por un sesgo de selección de pacientes. Otras técnicas que se han ido desarrollando también estos años son las de ablación percutánea guiada por técnicas de imagen, que también están presentando buenos resultados y, probablemente, sigan difundiéndose en el futuro.