Introducción
La agresión quirúrgica altera los requerimientos metabólicos normales, iniciando un estado catabólico que supone pérdida de peso, tanto de masa magra como de masa grasa, con un aumento de la proteolisis y expansión del compartimento liquido extracelular. El soporte nutricional perioperatorio pretende atenuar este proceso, y por ende, mejorar el pronóstico del paciente, previniendo o controlando el daño oxidativo celular, atenuando sus respuestas metabólicas y mejorando la función inmune.
La desnutrición está asociada a complicaciones quirúrgicas importantes, por lo que es fundamental reconocer aquellos pacientes que están desnutridos al inicio del proceso para intentar revertir esta situación antes de la cirugía, haciendo un screening de desnutrición utilizando las herramientas actuales, y si este fuera positivo realizar una valoración del grado de desnutrición, instaurando una intervención nutricional posterior si fuera preciso.
En líneas generales, el soporte nutricional estaría indicado en pacientes desnutridos que requieran intervención quirúrgica, o en aquellos individuos bien nutridos en los que se prevea una duración del tiempo de ayuno o de recuperación de la función gastrointestinal prolongada (en general mayor de 5-7 días). Repasaremos las recomendaciones en todos aquellos aspectos relacionados con el tratamiento nutricional dentro de los principios de la Rehabilitación Multimodal.
Fisiopatología y consecuencias de la desnutrición
La respuesta a la agresión quirúrgica se caracteriza por la activación del sistema nervioso simpático y la liberación de hormonas catabólicas y citoquinas inflamatorias. Esta respuesta es proporcional al grado de agresión quirúrgica. Los principales cambios metabólicos asociados a la agresión quirúrgica son:
• Aumento del gasto energético e hipercatabolismo proteico con elevada excreción urinaria de nitrógeno: el aumento de la demanda de proteínas y energía hace que se pongan en circulación aminoácidos, lípidos y glucosa procedentes de las reservas del tejido adiposo y del musculo esquelético para ser captados por el hígado y el compartimento visceral y llevar a cabo la producción de reactantes de fase aguda y la reparación tisular tras el estrés agudo. Esta respuesta conlleva un aumento del gasto energético (unas 10.000 kcal en pocos días), y un balance negativo de unos 100 g de nitrógeno debido al aumento de su excreción urinaria secundaria al hipercatabolismo proteico. Esta pérdida de nitrógeno equivale a 1,2-3,5 kg de músculo.
• Hiperglucemia con hiperinsulinemia: durante el estado de estrés existe un flujo aumentado de glucosa, con valores persistentemente aumentados en sangre. Este estado se debe a la acción neoglucogenética inducida por las llamadas hormonas contrarreguladoras (corticoides, catecolaminas y glucagón) y a la acción antagónica que estas hormonas, sobre todo las catecolaminas, ejercen sobre la insulina a nivel del receptor celular.
• Movilización de ácidos grasos y triglicéridos: como resultado del estrés quirúrgico, aumenta la actividad lipolítica, lo que favorece la hidrólisis de los triglicéridos. El metabolismo lipídico se caracteriza por un aumento en la oxidación y movilización de ácidos grasos con una disminución relativa de su aclaramiento.
• Retención de agua y Na: la vasopresina y la aldosterona también están implicadas en la respuesta neuroendocrina a la agresión quirúrgica, con el objetivo de mantener el volumen circulante.
• Pérdidas urinarias de Zn, Mg, P y K.
Es por tanto que el riesgo de desarrollar desnutrición en el postoperatorio va a depender de la situación nutricional preexistente del paciente, de la naturaleza y complejidad del procedimiento quirúrgico y del grado de hipermetabolismo requerido para su reparación.
La desnutrición conlleva una serie de consecuencias negativas para el paciente:
• Aumento de la susceptibilidad a la infección.
• Retraso en la cicatrización.
• Aumento en la frecuencia de úlceras por presión.
• Pérdida aumenta de nutrientes en heces y drenajes.
• Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal.
De especial importancia en el paciente quirúrgico son el riesgo de infección y cicatrización retardada. La desnutrición conlleva una disfunción del sistema inmune, alternando negativamente la activación del complemento, la opsonización bacteriana y la función de neutrófilos, macrófagos y linfocitos, alterándose tanto la inmunidad humoral como la celular.
Prevalencia de desnutrición en el paciente quirúrgico
En España, la prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el 50%[1], aumentando con la duración de la estancia. Casi un 25% de los pacientes quirúrgicos están desnutridos al ingreso[2], tal y como apoyan los resultados del estudio PREDyCES ® realizado por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) en 2009, cuyo objetivo principal fue doble: analizar la prevalencia de la desnutrición hospitalaria en España, tanto al ingreso como al alta, y estimar los costes hospitalarios asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad. Se realizó a 1.597 pacientes en 31 hospitales, representativos del mapa asistencial de todo el territorio nacional y en condiciones de práctica clínica habitual. Se observó desnutrición en el 23,7% de los pacientes según NRS-2002. El análisis multivariante mostró que la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación fueron los factores principales que se asociaron a la presencia de desnutrición. Esta condición se asocia a un aumento de estancia hospitalaria y costos asociados, especialmente en pacientes ingresados sin desnutrición pero que presentaban desnutrición al alta, con un coste adicional asociado de 5.829 € por paciente.
En 2021 el estudio SeDREno[3] surge con el objetivo de evaluar la prevalencia de desnutrición hospitalaria al ingreso, según criterios GLIM, diez años después del estudio PREDyCES ®. Se evaluaron un total de 2.185 pacientes, observándose desnutrición en el 29,7 % de ellos, destacando que esta cifra asciende hasta el 34.8% en pacientes mayores de 70 años, dato especialmente relevante ya que en nuestro país un alto porcentaje de los pacientes oncológicos supera esta edad. En caso del cáncer colorrectal más del 50% de los pacientes tienen edades por encima de los 70 años. Igual que en su estudio antecesor, el análisis multivariante reveló que el género, el IMC, la diabetes, el cáncer, los trastornos gastrointestinales y la polimediación fueron los principales factores independientes asociados con la desnutrición.
Se aprecia por tanto que la desnutrición en pacientes ingresados ha aumentado en España de forma paralela al envejecimiento de la población. De vital importancia es una evaluación sistemática del estado nutricional de nuestros pacientes, de cara a una detección temprana de casos de riesgo de desnutrición e implementación de intervenciones nutricionales para lograr un mejor resultado clínico.
La nutrición dentro de los protocolos de rehabilitación multimodal
Con el objetivo de reducir al máximo el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación disminuyendo a su vez las complicaciones, surge el término rehabilitación multimodal, también conocida como Recuperación Intensificada o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), donde la nutrición constituirá uno de los pilares fundamentales.
Kehlet et al fueron los primeros en establecer un protocolo especifico denominado fast-track (FT) o Rehabilitación multimodal (RHMM)[4]. Basándose en la mejor evidencia científica busca minimizar la respuesta al estrés quirúrgico, acelerar la recuperación, disminuir las complicaciones y en consecuencia acortar la estancia hospitalaria, sin comprometer por ello la seguridad del paciente. Entre las intervenciones propuestas incluyen factores como la información del paciente, restricción de fluidos intravenosos perioperatorios, mantenimiento de la temperatura corporal, cirugía mínimamente invasiva, pronta recuperación de la función gastrointestinal, soporte nutricional, movilización y dieta oral precoz, analgesia sin opiáceos y evitar el uso de sondas y catéteres. La implantación de este tipo de protocolos precisa de la participación multidisciplinar de anestesistas, nutricionistas, enfermería y cirujanos.
La desnutrición preoperatoria se ha asociado con una mayor estancia hospitalaria, mayor incidencia de complicaciones, retraso en la recuperación de la función digestiva, mayor número de reingresos y mayor mortalidad[5]. Consecuentemente, el soporte nutricional perioperatorio se ha introducido en numerosos consensos y guías clínicas, incluyendo las de la sociedades ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)[6], ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) y ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery)[7].
El desarrollo y puesta en marcha de protocolos ha cambiado la forma de ver el proceso quirúrgico, pasando de una orientación centrada exclusivamente en el quirófano a un enfoque multidisciplinar que persigue que el paciente llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles y se recupere mejor y con mayor prontitud. En este cambio de cuidados, el soporte nutricional es clave y un factor determinante para obtener los mejores resultados.
En 2008 surge en nuestro país el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y gracias a su estrecha colaboración con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, éste desarrolla un plan asistencial orientado a disminuir la variabilidad de la práctica clínica, publicando en el año 2015 la vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (Vía RICA) actualizada en 2021[8]. Desde un punto de vista metabólico y nutricional esta guía incluye:
• Evitar largos periodos de ayuno preoperatorio.
• Restablecimiento precoz de la dieta oral.
• Integración de los aspectos nutricionales en el manejo global del paciente.
• Control glucémico.
• Reducción de factores que aumenten el catabolismo producido por el estrés o alteren la función gastrointestinal.
• Movilización precoz.
Evaluación nutricuinal en el preoperatorio
Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
La desnutrición preoperatoria se asocia con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y prolonga la estancia hospitalaria del paciente quirúrgico. Por ello, es imprescindible realizar un cribado nutricional de forma ambulatoria a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor programada. Se recomienda utilizar herramientas de cribado nutricional que incluyan el índice de masa corporal (IMC), la pérdida involuntaria de peso, la reducción de la ingesta alimentaria reciente y el grado de estrés o severidad de la enfermedad[9],[10]. Este cribado debería realizarse de forma preoperatoria en todos los pacientes que van a ser intervenidos mediante cirugía mayor programada y durante el ingreso hospitalario en los casos de cirugía urgente, y para ello podemos contar con tests como el Nutritional Risk Screening (NRS-2002), el Malnutricion Universal Screening Tool (MUST), el Mini Nutritional Assessment (MNA) o la Valoración Subjetiva Global (VSG)[11], siendo esta última una herramienta útil, económica y fácilmente reproducible, que se emplea para diagnosticar de manera sencilla y al pie de la cama del paciente los estados de malnutrición. Sin embargo, no existe el marcador ideal y debemos utilizar una combinación de varios de ellos según la situación del enfermo.
Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
En los pacientes en riesgo de desnutrición, se deberá realizar una valoración nutricional completa para diagnosticar el grado de desnutrición e iniciar un tratamiento nutricional adecuado. Actualmente la metodología empleada para diagnosticar la desnutrición está basada en los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), no existiendo un consenso para el diagnóstico de malnutrición previo a su publicación[12]. (Anexo 1).
Todos los pacientes con riesgo nutricional severo o desnutrición severa deben recibir tratamiento nutricional al menos 7-10 días antes de la cirugía. Siempre que sea posible, se preferirá la vía oral/enteral. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
La administración de un soporte nutricional en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo durante al menos 7-10 días antes de la cirugía, se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas y de la dehiscencia de anastomosis, así como con un acortamiento de la estancia hospitalaria[13].
Los requerimientos calóricos y proteicos de un paciente quirúrgico se calculan teniendo en cuenta el gasto metabólico basal, el factor de estrés de la enfermedad y el factor de actividad como en cualquier otro paciente que precisa soporte nutricional. Como guía para pacientes no complicados, que se movilizan en el postoperatorio, lo indicado es aportar al menos 25 kcal/ kg/día y 0.15 g de Nitrógeno/ kg/día basándose en el peso actual.
En general se prefiere la nutrición enteral como ruta principal de soporte. Comparado con la nutrición parenteral, la enteral es más barata, más segura y más fisiológica y causa menos complicaciones metabólicas. Además, presenta un menor número de complicaciones infecciosas que la parenteral, sin que se encuentren diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad[6].
El uso de suplementos nutricionales se circunscribe a los pacientes desnutridos detectados antes de la intervención quirúrgica, que puedan tolerarlos correctamente vía oral, y que no cubran sus requerimientos nutricionales con la dieta habitual.
Recomendaciones específicas por patología oncológica
1. Cáncer colorrectal.
La desnutrición preoperatoria se asocia con peor pronóstico postoperatorio en pacientes con cirugía por cáncer. Los pacientes desnutridos que precisen cirugía mayor oncológica de tracto gastrointestinal tienen menos complicaciones cuando se instaura nutrición enteral en el postoperatorio en comparación con la parenteral.
Como connotación especial, en casos de pacientes pendientes de intervención por CCR, además de la administración de suplementos nutricionales preoperatorios en pacientes desnutridos que, tal y como hemos visto conlleva una reducción en la infección postoperatoria y la dehiscencia anastomótica, es aconsejable llevar a cabo una dieta pobre en residuos / pobre en fibra. Deberán evitarse así los cereales integrales, legumbres, verduras y hortalizas, frutas y frutos secos. Se recomendará ingerir cereales en todas las comidas, lácteos, carnes magras, pescado blanco o azul, huevos, patatas y aceite de oliva.
2. Cáncer de esófago.
En el manejo preoperatorio de los pacientes con disfagia o afagia que van a ser sometidos a una esofaguectomía, se recomienda el empleo de nutrición enteral a través de una sonda de alimentación en aquellos casos con elevado riesgo de desnutrición e incapacidad de conseguir una ingesta oral adecuada para cubrir los requerimientos nutricionales. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.
Los problemas nutricionales son importantes en pacientes con cáncer de esófago, dado que muchos presentan un estado nutricional deficiente secundario a disfagia progresiva que además empeora con el uso de RT neoadyuvante. Además el uso de la QT neoadyuvante asocia náuseas, vómitos y diarrea que agrava más la situación nutricional, por lo que encontraremos desnutrición previa a la ciurgía hasta en un 80% de los pacientes con cáncer de esófago.
La vía oral y enteral deben ser las elegidas preferentemente frente a la nutrición parenteral en pacientes con neoplasias de esófago que requieran suplementos nutricionales al ser las vías más fisiológicas y las relacionadas con un mejor aporte nutricional y menor número de complicaciones[14]. En pacientes con capacidad para la ingesta las medidas dietéticas solas pueden permitir mantener el estado nutricional. Si es necesaria la suplementación nutricional y no es posible utilizar la vía oral, ésta se hará por sonda nasoyeyunal o yeyunostomía de alimentación.
La colocación de una yeyunostomía está asociada a una tasa de mortalidad entre el 0-0,5% y de reintervención del 0-2,9%. Sin embargo, las complicaciones menores son más frecuentes, tales como infección en la entrada cutánea (0,4-16%), fugas (1,4-25%) y molestias gastrointestinales (10-39%). El empleo de la sonda nasoyeyunal conlleva menos complicaciones, pero se acompaña de mayor disconfort y una tasa de dislocación que oscila entre el 20-35%[15]. Es por ello, que no se lleva a cabo de rutina en pacientes con ingesta oral limitada.
3. Cáncer de páncreas.
Se recomienda la nutrición en el preoperatorio en pacientes desnutridos. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica que compare la nutrición vs la no nutrición en pacientes normonutridos.
Inmunonutrición
No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunonutrición frente al empleo de suplementos orales estándares exclusivamente en el periodo preoperatorio. Nivel de evidencia bajo; recomendación débil.
Existe bastante debate en torno a la utilización de la inmunonutrición. No hay evidencia clara para su uso en comparación con suplementos orales estándar exclusivamente en el periodo preoperatorio, sin embargo, la guía clínica de la ESPEN sobre nutrición clínica y cirugía de 2017, sí introduce fórmulas específicas con inmunonutrientes de manera preoperatoria a pacientes desnutridos sometidos a cirugía mayor por cáncer, con un grado de recomendación intermedio[6]. El propósito es la modulación de la respuesta metabólica a la agresión quirúrgica, contrarrestar las alteraciones de la inmunidad, mejorar la oxigenación intestinal, disminuir la dehiscencia anastomótica y la susceptibilidad de infección. Para ello se han utilizado de forma perioperatoria formulas suplementadas con nutrientes como la arginina, la glutamina, los ácidos grasos omega-3 y los nucleótidos. Algunos estudios prospectivos controlados han demostrado una reducción significativa en la estancia hospitalaria, la infección postoperatoria y la dehiscencia anastomótica en pacientes que han recibido formulas suplementadas con nucleótidos, arginina y ácidos grasos Omega-3, comparados con los que recibieron una formula enteral estándar[16]. En cualquier caso, los estudios muestran heterogeneidad con diferentes grupos de pacientes, de protocolos y formulas de inmunonutrientes y diversidad en el tipo de grupos control.
Ayuno preoperatorio
En la mayor parte de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico electivo, se deberá permitir la ingesta de alimentos sólidos hasta 6 horas antes de la inducción anestésica, y de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia. Nivel de evidencia alto; recomendación fuerte.
La idea tradicional de que el contenido gástrico puede ser aspirado al árbol traqueo-bronquial durante la inducción de la anestesia ha quedado obsoleta por la aportación de múltiples estudios que han evaluado el ritmo del drenaje gástrico tanto de alimentos sólidos como de líquidos. Se ha observado que en condiciones normales, el 100% del contenido gástrico de líquidos claros es evacuado del estomago en 2 horas[14]. Varios estudios controlados randomizados han comprobado que la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas y sólidos ligeros hasta 6 horas antes de la inducción anestésica es segura y mejora la sensación de bienestar del paciente, no existiendo diferencias significativas en relación al volumen gástrico o al pH del contenido gástrico cuando se compara el ayuno nocturno tradicional[17].
En aquellos pacientes que presentan un retraso del vaciamiento gástrico y en la cirugía de urgencia se recomienda permanecer en ayuno desde la medianoche o 6-8 horas antes de la cirugía. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
En pacientes con retraso del vaciamiento gástrico documentado, trastornos de la motilidad gastrointestinal o con cirugía urgente, la administración de líquidos claros 2 horas antes de la cirugía puede no ser segura. Tampoco estaría indicado en pacientes en los que coexista una patología anatómica o funcional esofagogástrica, en pacientes con alteración del nivel de conciencia, en cirugía urgente y en pacientes obstruidos.
Tratamiento con medidas hidrocarbonadas
La ingesta oral de bebidas ricas en hidratos de carbono hasta 2 horas antes de la cirugía es segura y no se asocia con mayor riesgo de aspiración. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
Se debiera permitir la administración oral de 200-400 ml de una bebida que contenga 50 gr de carbohidratos hasta dos horas antes de la intervención quirúrgica puesto que este tratamiento mejora la sensación de bienestar del paciente y puede reducir la estancia hospitalaria y la insulinorresistencia. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
El ayuno preoperatorio y el estrés quirúrgico pueden inducir insulinorresistencia e hiperglucemia postoperatoria[18]. La ingesta oral de carbohidratos (maltodextrinas al 12,5%) a una dosis de 800 ml a medianoche y 400 ml 2 horas antes de la cirugía, puede atenuar la respuesta catabólica inducida por la cirugía y el ayuno y reducir la insulinorresistencia postoperatoria, preservando la masa muscular al reducir la glicosilación, además de mejorar la sensación de bienestar del paciente (sed, hambre y ansiedad) sin aumentar el riesgo de aspiración[19].
La combinación de la liberación de catecolaminas junto a una función inmunitaria alterada, características distintivas de la respuesta al estrés quirúrgico, pueden contribuir a un estado de resistencia a la insulina. La insulina secretada por las células β pancreáticas en respuesta a la alimentación o a elevadas concentraciones de glucosa y proteínas en la sangre, tiene un efecto netamente anabólico que promueve la gluconeogénesis y la captación de glucosa en el tejido muscular y graso. Sin embargo, durante la respuesta al estrés perioperatorio no existe una adecuada secreción de insulina secundaria al incremento de las necesidades orgánicas y las células, además, se vuelven resistentes a su acción. Se producirá por tanto una alteración en el metabolismo de la glucosa con una elevación de la producción hepática y un descenso en la captación periférica, lo que contribuye aún más a un estado hiperglucémico con resistencia a la insulina. El grado de supresión de la secreción de insulina y la resistencia son proporcionales al nivel y la magnitud de la agresión.
Una de las estrategias para modular la resistencia a la insulina postoperatoria es la administración de bebidas con carbohidratos para conseguir llegar al momento de la cirugía con niveles de insulina elevados, con disposición de almacenamiento de sustratos, con una sensibilidad a la insulina elevada y anticipándose al estrés quirúrgico. Así partiremos de un estado más anabólico comparado con el estado catabólico del que parte el paciente que está en ayunas toda la noche.
En pacientes obesos y/o diabéticos tipo 2 con buen control glucémico sin complicaciones crónicas asociadas, podría considerarse el empleo de bebidas ricas en hidratos de carbono 3 horas antes de la cirugía. Esta puede administrarse junto con su medicación antidiabética habitual. Nivel de evidencia moderado; recomendación fuerte.
En pacientes con DM tipo 2 con buen control metabólico que no presentan complicaciones neuropáticas y que reciben su tratamiento hipoglucemiante habitual, la administración de 50 gr de carbohidratos 3 horas antes de la inducción anestésica es segura, no retrasa el vaciamiento gástrico ni aumenta el riesgo de hiperglucemia o aspiración[20].
Alimentación precoz postoperatoria
La alimentación precoz postoperatoria debe iniciarse lo antes posible, en horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes. Nivel de evidencia moderado (alto en cirugía colorrectal); recomendación fuerte.
Tradicionalmente, ha sido práctica habitual no alimentar a los pacientes en el postoperatorio hasta que presentan movimiento intestinal o tránsito de gas. La alimentación oral precoz no sólo no produce alteración de la cicatrización de las suturas en colon o recto, si no que acorta la estancia hospitalaria y la tasa de infección.
Un meta-análisis con 15 estudios y 2112 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal alta mostró una estancia hospitalaria significativamente más corta sin diferencias en complicaciones[21]. En caso de cirugía colorrectal, la evidencia indica que cualquier retraso en el inicio de la dieta oral tras la cirugía aumenta la tasa de complicaciones infecciosas y un retraso en la recuperación, incluso en pacientes con estoma derivativo. La dieta oral debe comenzar tras 6 horas de finalizar la intervención, para lo que es necesario realizar profilaxis de las nauseas y vómitos postoperatorios antes de finalizar la intervención[22]. Los beneficios son menos claros en pacientes con cirugía pancreática y no existen datos controlados en pacientes con resección esofágica.
La cantidad de la toma oral inicial en cualquier caso debe ser adaptada al estado de la función gastrointestinal y a la tolerancia individual 6. En cirugía colorrectal la dieta oral en el postoperatorio inmediato dependerá de la extensión del segmento resecado. El objetivo es disminuir la diarrea, es decir, la pérdida de líquidos y electrolitos, y aumentar así la consistencia de las heces. Por lo tanto, en las sigmoidectomías y colectomías izquierdas, no es necesario seguir una dieta especial. En caso de colectomías derechas con anastomosis ileo-cólica, o colectomía total con anastomosis ileo-rectal suele ser necesaria una dieta pobre en residuos. En casos de diarreas o heces con un volumen muy elevado de heces líquidas es útil para evitar la deshidratación usar soluciones de rehidratación oral, fármacos anti-peristálticos (codeína, loperamida) y suplementos farmacológicos de fibra soluble antes de las comidas. Estas medidas pueden ser transitorias, según el resto del intestino se vaya adaptando, tratando de individualizar la dieta hasta llegar a tolerar una rutina lo más parecida posible a la dieta equilibrada, adecuando el aporte de fibra según necesidades[23]. A los 2-3 meses se intenta introducir progresivamente los alimentos desaconsejados, con precaución para verduras, frutas y hortalizas. Se puede ir introduciendo guisos sencillos (patatas guisadas con carne o pescado) preparados con poco aceite. Las verduras se reintroducen en pequeña cantidad y hervidas al principio; igual que la leche y el yogur. Se aconseja realizar una dieta rica en fibra en aquellos casos de resección colónica que cursen con estreñimiento no justificado. El mayor aporte de fibra se consigue aumentando la ingesta de pan y cereales integrales, legumbres, verduras y frutas. Consideramos así una dieta que aporte entre 30-40 gramos diarios de fibra. Por encima de esta cantidad no aporta beneficios adicionales y pueden aparecer molestias tales como sensación de plenitud, distensión abdominal y meteorismo. Es muy aconsejable además aportar alimentos líquidos y agua para aprovechar al máximo la ingesta de fibra, así como la práctica habitual de ejercicio dentro de las posibilidades individuales de cada paciente.
Recomendaciones específicas por patología oncológica
1. Cáncer de esófago.
Tras una esofaguectomía se recomienda conseguir cubrir los requerimientos nutricionales por vía oral y/o enteral entre el tercer y sexto día postoperatorio. El empleo de sondas de nutrición enteral debe realizarse de forma selectiva en pacientes de riesgo o con requerimientos nutricionales que no puedan ser cubiertos mediante la ingesta oral. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.
En caso de necesitarlo, se pueden utilizar con la misma efectividad las sondas de yeyunostomía, nasoyeyunal o nasoduodenal, ya que la evidencia actual no permite recomendar una vía específica de administración de nutrición enteral. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.
Se recomienda el inicio precoz (en las primeras 24 horas) de la nutrición enteral tras una esofaguectomía, ya que es segura y facilita la recuperación postoperatoria. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte.
La vía más adecuada para la administración de la alimentación enteral durante el postoperatorio precoz de una esofaguectomía no está claramente definida. En este aspecto, el inicio precoz de la tolerancia por vía oral parece ser eficaz y seguro sin aumentar el número de complicaciones postoperatorias mayores.
El inicio precoz de la alimentación enteral durante el postoperatorio de una esofaguectomía ha demostrado ser seguro, favorecer la recuperación funcional intestinal y disminuir la estancia hospitalaria 24. Sin embargo, en la literatura actual existe controversia sobre su efectividad y seguridad frente al inicio más tardío en relación al porcentaje de dehiscencias anastomóticas.
2. Cáncer de páncreas.
Los pacientes pueden tomar alimentación oral tras la cirugía sin restricciones, sin que existan datos de que la progresión controlada de la dieta oral sea más segura que la controlada por el propio paciente. La nutrición enteral por sonda podría darse en situaciones específicas y la nutrición parenteral no debería usarse de rutina. Los suplementos se pautarán a pacientes que no alcancen los requerimientos nutricionales.
Conclusiones
• La desnutrición está presente en el 40 al 80% de los pacientes con cáncer y es una causa mayor de morbilidad y mortalidad en aquellos con enfermedad avanzada, se asocia con peor supervivencia, reduce el beneficio de la terapia oncológica, aumentando la toxicidad relacionada con la QT y empeora la calidad de vida.
• Se debe realizar un screening y valoración nutricional de todos los pacientes preoperatoriamente e implantar un plan de cuidados nutricionales a todos los pacientes desnutridos o en riesgo, ya que contribuye a disminuir la infección, la dehiscencia anastómotica y procurar una mejor y más rápida recuperación.
• Los pacientes se benefician más claramente de la nutrición enteral, siempre que sea posible, más que de la nutrición parenteral, que está asociada a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
• La nutrición parenteral solo está indicada en el preoperatorio para optimizar el estado nutricional de pacientes sarcopénicos o desnutridos que no puedan cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral/enteral.
• El papel de la inmunonutrición es incierto. Hasta la fecha, no hay suficiente evidencia de alta calidad como para sugerir que deba realizar rutinariamente en pacientes quirúrgicos.
• Deben evitarse los periodos prolongados de ayunas preoperatorios.
• El aporte de una sobrecarga de hidratos de carbono hasta dos horas antes de la cirugía no es solo seguro sino que además disminuye la resistencia a la insulina, revierte el estado catabólico preoperatorio del ayuno prolongado, y disminuye la ansiedad y la sed del paciente.
• Para muchos pacientes con cirugía, la nutrición enteral precoz (<24h) es posible y está asociada a efectos beneficiosos, ya sea oral o por sonda, y debe instituirse, salvo que haya una contraindicación especifica.
o En pacientes con cáncer de esófago localizado con QT y RT concomitante seguida de cirugía protocolo nutricional es menos claro. Aunque algunos centros abogan por colocación de yeyunostomía de rutina, no es una práctica universal. El uso de soporte nutricional debe ser individualizado.
• En los pacientes con un retraso en la recuperación de la función gastrointestinal, la nutrición parenteral postoperatoria no se indica salvo que la función intestinal no vaya a recuperarse antes de 7 días.
