Introducción
La reparación de hernias ventrales (RHV) primarias e incisionales son las indicaciones más frecuentes de reparación en pared abdominal y una de las más frecuentes realizadas en las unidades de CMA[1]. Dado que uno de los principios básicos de la reparación herniaria implica el uso de materiales protésicos, evitar las complicaciones de la herida debe asumirse como un objetivo esencial para evitar la recurrencia a corto y largo plazo. Este objetivo se antoja complejo ya que el tratamiento quirúrgico de esta patología asocia un riesgo mayor del 50% de desarrollar complicaciones a corto plazo, así como un riesgo de recidiva y reintervención del 11-50% y 5-20%, respectivamente[2],[3].
La optimización preoperatoria del status funcional y nutricional del paciente ha demostrado reducir la morbilidad postoperatoria tras la cirugía abdominal. Es por ello que actualmente existe un creciente interés en mejorar este acondicionamiento preoperatorio[4]. Por su parte, la literatura que analiza la mejora de la función muscular y la reserva cardiopulmonar previa a la reparación de pared abdominal es escasa. No obstante, los trabajos publicados en los últimos años denotan un creciente interés en esta área[5],[6], y se han popularizado el desarrollo de protocolos preoperatorios y perioperatorios de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS)[7]. Estos protocolos han centrado su atención en factores de riesgo modificables del paciente así como de la pared abdominal. A continuación, se realiza una revisión bibliográfica de cada uno de ellos.
OBESIDAD
Numerosos estudios han demostrado la asociación de padecer obesidad con un incremento en la tasa de complicaciones tras la RHV, incluyendo mayor estancia hospitalaria, infección del sitio quirúrgico (ISQ), recurrencia y reingreso[8]-[10].
Desde un punto de vista fisiopatológico, estos pacientes presentan una deficiente perfusión en el tejido subcutáneo, evitando que se adquiera una adecuada concentración de antibiótico. Esto, sumado a la comorbilidad común asociada a la obesidad (diabetes mellitus, entre otras) tiene como resultado un deterioro del estado inmunológico del paciente que dificulta la cicatrización de los tejidos[11],[12]. Por otro lado, la obesidad genera un aumento de la presión intrabdominal lo que se traduce en mayor riesgo de recidiva.
El Índice de Masa Corporal (IMC) puede no ser la medida más precisa de la grasa corporal total, pero presenta la ventaja de poder calcularse fácilmente en cualquier entorno clínico. Parece demostrado que la cirugía electiva en pacientes con IMC <30 Kg/m2 es aceptable y un IMC >50 kg/m2 es prohibitiva. Sin embargo, no existe acuerdo para los pacientes con IMC entre 30-50 kg/m2, no habiéndose definido un punto de corte claro sobre el cual rechazar la cirugía. Por ello, los expertos recomiendan enfatizar en la optimización de estos pacientes[8],[10] mediante la realización de programas dietéticos personalizados y ejercicio aeróbico.
Se debe hacer una mención especial a los pacientes con obesidad mórbida que presentan hernias ventrales ya que su manejo supone un reto y es un tema polémico. El debate se centra principalmente en el "timing" más correcto de la RHV en relación con la cirugía bariátrica. Un "abordaje por fases" en el que en primer lugar se realiza cirugía bariátrica y posteriormente RHV ha demostrado una disminución en la tasa de complicaciones, recurrencia, así como un mejor control de las comorbilidades asociadas[5],[13],[14]. Por su parte, la realización de cirugía bariátrica concomitante con la RHV expone al paciente a una potencial tasa de complicaciones infecciosas y recidiva. En consonancia a lo descrito, la Sociedad Europea de la Hernia (EHS) recomienda la reparación conjunta para hernias pequeñas y sintomáticas dado el riesgo de estrangulación. De igual forma, en caso de hernias grandes asintomáticas con bajo riesgo de incarceración se debería optar por un abordaje "por fases"[5].
Sarcopenita
La literatura ha demostrado que la pérdida de masa muscular esquelética no está simplemente relacionada con la edad ya que se debe a diferentes mecanismos fisiopatológicos[15].
Recientes estudios han identificado a la sarcopenia como factor predictor independiente de morbimortalidad, estancia y reingreso postoperatorio tras una cirugía mayor abdominal, particularmente en pacientes sometidos a resecciones oncológicas[16],[17]. Por su parte, la RHV supone un factor de estrés fisiológico, y el postoperatorio requiere un estado anabólico para la curación y correcta cicatrización del tejido. De esta forma, se podría deducir que la presencia de sarcopenia asociará unos resultados postoperatorios adversos. No obstante, el rol pronóstico que juega la sarcopenia en la RHV no ha sido claramente bien definido. La reciente revisión sistemática publicada por Clark et al. tiene como propósito arrojar algo de luz al respecto. Este trabajo muestra unos resultados heterogéneos, no evidenciándose una clara asociación estadística entre la presencia de sarcopenia y unos malos resultados postoperatorios[16].
A pesar de ello, la sarcopenia debe entenderse como un factor de riesgo corregible ya que la masa muscular puede ser modificada. De esta forma, se ha descrito que una ingesta de proteínas de 1,5 a 2,5 g/kg/día combinado con ejercicios aeróbicos de resistencia, supone un buen método de optimizar la masa muscular preoperatoriamente y mejorar el estado funcional postoperatorio[18].
Ejercicio físico
La creciente literatura descrita en torno a la prehabilitación del paciente con hernia ventral ha evitado en gran medida abordar una de las preocupaciones más comunes en el periodo perioperatorio, esto es la actividad física.
Hoy se sabe que el trabajo físico preoperatorio mejora la recuperación física, reduce la morbilidad postoperatoria así como la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía hepática, colorrectal y bariátrica[19],[20]. De igual forma, la reducción del peso inherente a una adecuada actividad física controlada reduce el riesgo cardiovascular, tromboembólico y otras complicaciones perioperatorias[21].
Es probable que el estrés físico simule las demandas fisiológicas de la cirugía y, de alguna forma, prepare al paciente para hacer frente a la agresión quirúrgica.
Sin embargo, la literatura que analiza la influencia de la actividad física en pacientes sometidos a RHV es aun limitada. Adam et al. elaboran la revisión sistemática más reciente respecto a este tema[22]. En este trabajo se argumentan los beneficios de la actividad física en bases a varias razones. En primer lugar, no se ha demostrado que la actividad física preoperatoria esté asociada con eventos adversos como el agrandamiento de la hernia y/o la estrangulación de la misma. Por otro lado, en los trabajos revisados se evidencia una menor estancia postoperatoria en aquellos pacientes que realizan ejercicio físico preoperatorio, favoreciendo el régimen de CMA. Por último, defiende que la hipertrofia de la musculatura de la pared abdominal causada por la actividad física preoperatoria presenta la ventaja de facilitar la identificación de los planos quirúrgicos al realizar una disección retromuscular y liberaciones del músculo transverso. De acuerdo con esto, Jensen et al. argumentan que la optimización física de la pared muscular facilita la movilidad postoperatoria de las extremidades y promueve la independencia en la realización de las actividades diarias cotidianas. A su vez, el fortalecimiento del core aumenta su estabilidad, disminuyendo el dolor de espalda y una mejor recuperación[23].
A pesar de esto, actualmente no existe literatura que avale con un alto nivel de evidencia la adopción de un determinado programa de ejercicio físico.
Diabetes
El control de la glucemia durante los 30-60 días previos a una cirugía electiva es esencial para reducir el riesgo de ISQ y otras complicaciones[18]. Además, la diabetes mal controlada se ha identificado como factor de riesgo de recurrencia herniaria tras RHV[24].
Por todas estas razones parece lógico que una optimización de la glucemia preoperatoria sea uno de los objetivos en la prehabilitación del paciente sometido a RHV. La bibliografía demuestra que valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 7,5-8% fueron significativamente asociados con una mayor incidencia de ISQ, exponiendo al paciente a un riesgo prohibitivo para someterse a una cirugía electiva (18,25). Es por ello que aquellos pacientes con dificultad para mantener valores por debajo de este punto de corte o incluso aquellos con HbA1c ≥6,5 podrían beneficiarse de un plan de educación personalizado liderado por un endocrinólogo[25].
No obstante, se precisa de un estudio que verifique el punto de corte preoperatorio exacto de HbA1c en una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a RHV y correlacionar los niveles preoperatorios de HbA1c con los resultados.
Tabaquismo
Muchos trabajos han demostrado que el riesgo postoperatorio de ISQ es significativamente mayor en fumadores que en no fumadores, independientemente del procedimiento quirúrgico realizado[25],[26]. Además, el riesgo de hernia incisional así como de recurrencia herniaria es de dos a cuatro veces mayor en aquellos pacientes fumadores[27].
El tiempo de abstinencia previo a la cirugía ha sido un tema debatido en la última década. No obstante, contamos con trabajos de alta calidad que evidencian una reducción en las complicaciones postoperatorias si el cese del hábito tabáquico se realiza a partir de las 4 semanas previas[28].
Ante estos resultados inequívocos, el tabaco demuestra ser un factor de riesgo modificable. De esta forma, los expertos recomiendan evitar una cirugía electiva de hernia en pacientes fumadores activos[25].
Pared abdominal
La complianza de la pared abdominal (CPA) es otro factor preoperatorio modificable. CPA es definida como la elasticidad de las diferentes capas musculares de la pared abdominal. De esta forma, es fácil entender como un paciente con una pared abdominal con poca complianza o "apretada" tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones postquirúrgicas debido a una hiperpresión intraabdominal así como mayor dolor, siendo razones que pondrían en riesgo un régimen de CMA[29].
Uno de los métodos que optimizan la CPA es la infiltración de toxina botulínica (TB). Se trata de una neurotoxina, que bloquea los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscular, generando una parálisis flácida muscular temporal. Esto permite el avance de los colgajos musculares laterales sin debilitarlos de su conformación anatómica y un significativo aumento en la tasa de cierre primario fascial libre de tensión[30]. Además, se ha demostrado un mayor control del dolor postoperatorio tras su administración[31].
TB se ha convertido en una herramienta útil en las unidades de CMA y Pared Abdominal, ya que permite tratar hernias más complejas con un mayor control del dolor postoperatorio sin poner en riesgo el alta precoz.
Por otro lado, neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP) es otra herramienta utilizada para la prehabilitación de la pared abdominal frente a hernias complejas. En particular, la indicación más ampliamente aceptada hoy día son las hernias con "perdida de dominio". No obstante, se han descrito su uso en casos de hernias inguinales y umbilicales grandes con sacos irreductibles[32]. Por ello, se trata de una técnica a tener en cuenta en nuestro arsenal. Futuras líneas de investigación informarán de su uso en CMA.
Conclusión
La búsqueda de la excelencia quirúrgica, así como de la optimización de los resultados deben ser los principales objetivos de toda unidad de CMA. La prehabilitación de factores modificables ha demostrado ser clave en los resultados a corto y largo plazo. Si bien es cierto que existe un bajo nivel de evidencia en cuanto a protocolos específicos, múltiples publicaciones recientes indican un progresivo interés en esta área.