Introducción
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) incluye los procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. Se considera una de las definiciones de la CMA, aunque existen otras muchas y otros muchos autores que la definen. Sin duda, la importancia de la definición va de la mano del gran impacto que ha tenido en los últimos años este régimen, y su continuo crecimiento.
En los últimos años y hoy en día cada vez más procedimientos quirúrgicos se añaden a CMA, lo que conlleva a realizar guías científicas específicas que nos aporten evidencia científica y seguridad a los pacientes. Existen guías destinadas a la cirugía con ingreso, pero nosotros queremos centrarnos más específicamente en la cirugía sin ingreso.
Todos los puntos relacionados con el pre, peri y postoperatorio en CMA deben ser necesariamente meticulosos para lograr unos buenos resultados en nuestros pacientes. Uno de estos aspectos importantes de la CMA es la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), existen múltiples trabajos en cirugía con y sin ingreso, pero es necesario centrar las guías en la CMA[1].
La ETEV, incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (TEP), es una patología bien conocida y de importancia incuestionable, y el buen manejo de su prevención consigue una cirugía más eficaz y segura. Esta complicación secundaría a la cirugía tiene graves consecuencias, que pueden llegar a ser letales, y a su vez la prevención está bastante establecida. No dejar de ser real la morbi-mortalidad a la que está asociada y el grave problema de salud y socioeconómico que constituye.
Cuando hablamos de cirugía sin ingreso un dato importante es que nuestros pacientes son ambulatorios, lo que implica que se van a su domicilio y esto puede dificultar el diagnóstico de un evento en el postoperatorio sin personal cualificado físicamente presente. Por ello, la necesidad de crear protocolos específicos.
Se sabe que la prevención de la ETEV en nuestros pacientes tiene beneficios y, además, garantiza una seguridad de los procedimientos en régimen de CMA.
Puntos de interés[2]-[4]
•La ETEV puede ser muy grave, y a veces irreversible.
•El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el responsable del 15% de la mortalidad postoperatoria.
•La trombosis venosa profunda (TVP) es de difícil diagnóstico y solo se realiza en el 30% de los casos.
•Síntomas concretos de ETEV solo aparecen en el 20% de los casos.
•El 20% de las TVP son totalmente asintomáticas.
•El 50 % de las TVP aparecen en las primeras 48 horas de la intervención quirúrgica.
•Un 15-20% de los TEP se producen pasados los 30 días de la intervención quirúrgica.
Si nos centramos en la CMA, la mayoría de las cirugías se pueden clasificar en muy bajo riesgo o bajo riesgo de eventos trombóticos por lo que la incidencia de ETEV es de 0,5% y 1,5% respectivamente. En este grupo de pacientes no se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica, simplemente es recomendada la deambulación precoz.
Cuando pasamos a los procedimientos de un mayor riesgo, se puede clasificar dentro de moderado/alto riesgo trombótico con una incidencia de ETEV de 3 y 6% respectivamente.
Riesgo tromboembólico venoso de un procedimiento quirúrgico
La ETEV en el entorno quirúrgico puede deberse a dos factores, el factor propio de la intervención quirúrgica y los factores propios del paciente. La suma de los dos grupos de riesgo nos va a dar el riesgo global de desarrollar una ETEV en CMA. Debemos valorar y apoyarnos en escalas para equilibrar el riesgo de nuestros pacientes, no sangrar ni tener un evento tromboembólico.
En CMA no se contempla el muy alto riesgo tromboembólico debido ni a la cirugía ni a la comorbilidad del paciente, ya que este tipo de paciente no debe incluirse en un programa de CMA.
Factores de riesgo personales
Estos factores de riesgo están basados en las propuestas de Caprini y de Panucci para el riesgo trombótico[5],[6]:
1. Riesgo bajo (Nivel 1)
•Edad < 40 años
•Sobrepeso (IMC 25-35)
•Tabaquismo
•Embarazo. Puerperio.
•Tratamiento con estrógenos o anovulatorios
•Insuficiencia cardiorrespiratoria
•Venas varicosas
•Enfermedad inflamatoria intestinal
2. Riesgo moderado (Nivel 2)
•Edad 40-60
•Obesidad (IMC 35-50)
•Inmovilización > 3 días
•Cirugía ortopédica de miembros inferiores
•Parálisis de extremidad inferior
•Síndrome mieloproliferativo crónico
•Síndrome nefrótico
•Trombofilias clínicamente relevantes
3. Riesgo alto (Nivel 3)
•Edad > 60 años
•Obesidad (IMC > 50)
•Antecedentes de TPV o TEP
•Neoplasia activa
Factores de riesgo quirúrgico[1]
Los factores de riesgo quirúrgico lo dividimos en dos, el de bajo y moderado riesgo porque el de alto riesgo está asociado a procedimientos de cirugía oncológica mayor o cirugía con ingreso no tributaria a CMA. En la Tabla 1 se muestran los procedimientos quirúrgicos clasificados por su riesgo.
Tabla 1
Procedimiento quirúrgico de bajo y moderado riesgo
Recomendaciones para la profilaxis tromboembólica adaptadas a CMA
Cuando se valoran los factores de riesgo, tanto del propio paciente como del procedimiento quirúrgico, se pueden establecer recomendaciones de tromboprofilaxis aplicadas a cada grupo de pacientes basadas en la evidencia científica (Tabla 2)[7]. Por supuesto, estas recomendaciones se deben individualizar a cada paciente y a cada procedimiento. Hay que destacar el caso de la cirugía endocrina en la cual el riesgo de sangrado compromete la vida del paciente que no existe la tromboprofilaxis en casi ningún paciente.
Tabla 2
Recomendaciones para la prevención de ETEV en CMA
•Las medidas físicas son el método profiláctico fundamental e imprescindible de todos los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica en régimen de CMA. Con medidas físicas se entiende por la deambulación precoz, ejercicios de movilización activa de las extremidades inferiores, las medias elásticas de compresión gradual y la compresión neumática (medidas mecánicas). Estas últimas son recomendadas en el periodo pre e intraoperatorio también[8].
•La profilaxis farmacológica empleada y considerada como el "gold standard" en prevención de la ETEV son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (Tabla3)[9].
Protocolo de administración
Se debaten todavía, hoy en día, algunas controversias sobre el momento del inicio de la profilaxis tromboembólica farmacológica. Existen dos pautas de tromboprofilaxis:
El inicio de la prevención tromboembólica con HBPM 12 horas antes de la intervención quirúrgica.
•El inicio de la prevención tromboembólica con HBPM a las 6-8 horas del final de la cirugía.
No existe una pauta superior a otra en la tromboprofilaxis en CMA, las dos aportan múltiples trabajos y estudios que demuestran una seguridad y eficacia muy adecuada para nuestros pacientes[10].
La movilización y deambulación del paciente debe realizarse de forma precoz, y las medidas de tromboprofilaxis mecánica deben incluirse intraoperatoriamente hasta la deambulación del paciente.
Duración de la tromboprofilaxis
La tromboprofilaxis con HBPM en cuanto a su duración es algo controvertida, se debe garantizar la eficacia de esta sin incrementar los riesgos de su administración. La duración mínima recomendada es de 7 días, con una dosis diaria y prolongando en función de las circunstancias de cada paciente (se puede llegar a 4 semanas en pacientes con cáncer activo o antecedentes de ETEV).
Conclusiones
La profilaxis tromboembólica está recomendada en todos los protocolos quirúrgicos para minimizar la morbimortalidad de la ETEV. Cada paciente candidato a CMA debe ser valorado por su riesgo tromboembólico dependiendo del procedimiento quirúrgico al cual se va a someter y su propio riesgo personal. Según esta clasificación se aplicarán medidas generales físicas y/o farmacológicas de profilaxis tromboembólica. La administración farmacológica de HBPM debe comenzar en el preoperatorio o postoperatorio inmediato, y tener una duración no inferior a 7 días.