Casos clínicos
Se presenta el caso de un varón de 74 años de edad sin antecedentes clínicos destacables, que consultó al servicio de urgencias por cuadro de cuatro días de evolución de dolor abdominal generalizado asociado a sensación febril no termometrada con náuseas y vómitos en los últimos días.
En la exploración física se evidenció un abdomen blando y depresible con dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, con ruidos intestinales presentes a la auscultación y sin signos de irritación peritoneal.
Analíticamente destacó: proteína C reactiva 31,3 mg/dl, con hemograma y coagulación dentro de límites normales.
La radiografía de abdomen no mostraba alteraciones significativas.
Debido a la persistencia del cuadro clínico a pesar del tratamiento analgésico en urgencias se llevó a cabo una ecografía abdominal como despistaje del dolor evidenciándose una vesícula biliar hidrópica de grosor parietal normal, con litiasis de 2 cm enclavada en la confluencia del cístico (Figura 1) con el conducto hepático común, sin signos de colecistitis aguda. Estos hallazgos se asocian con dilatación de la vía biliar intra y extrahepáticas, con colédoco aumentado de hasta 1,6 cm en su tercio medio, sin poder determinar causa obstructiva por abundante interposición de gas.
Figura 1
Ecografía de abdomen donde se visualiza imagen lineal hiperecogénica con sombra acústica posterior enclavada en el cuello vesicular compatible con litiasis a nivel del conducto cístico.
Valorado por el Servicio de Digestivo tras dichos hallazgos ecográficos y ante la estabilidad clínica del paciente se decidió estudio programado con TC de abdomen con contraste y colangioresonancia para mejor caracterización.
El TC abdominopélvico con contraste iv confirma los hallazgos en ecografía objetivando una vesícula biliar de paredes finas con una litiasis de 2 cm enclavada en cuello vesicular adyacente a la confluencia del conducto hepático común y el colédoco (Figura 2).
Figura 2
Reconstrucciones axial y coronal de TC abdominopélvico con contraste i.v. adquirido en fase portal. Imagen hiperdensa compatible con litiasis en el conducto cístico (flechas rojas).
Del mismo modo en la CPRM se observó una vesícula biliar de grosor parietal normal con litiasis enclavada en conducto cístico de 2 cm, sin signos de complicación (Figura 3). Se asocia marcada dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco de hasta 18 mm en hilio que se afila progresivamente en su segmento distal sin evidencia de coledocolitiasis ni focos de restricción en la región de la papila que sugieran otras causas obstructivas.
Figura 3
RM de abdomen sin contraste iv corte coronal en T2 y corte axial T2 SPAIR. Se identifica imagen marcadamente hipointensa en secuencia pT2 y pT2 SPAIR de 2 cm a nivel del conducto cístico compatible con litiasis (flechas rojas).
Se realizó posteriormente CPRE y colecistectomía laparoscópica con resolución del cuadro clínico.
Discusión
El conducto cístico se encarga de transportar la bilis desde la vesícula a la vía biliar extrahepática conformando el colédoco al unirse con el conducto hepático común[1].
Las variantes anatómicas son frecuentes y normalmente estas alteraciones no suponen ninguna repercusión clínica, sin embargo el no conocer estas variantes anatómicas puede causar confusión en los estudios de imagen dificultando así un diagnóstico correcto[1],[2].
La patología del conducto cístico incluye litiasis, síndrome de Mirizzi, fístulas con duodeno, neoplasias y colangitis esclerosante primaria, entre otras.
Existen múltiples modalidades de estudio de imagen que nos permiten estudiar la anatomía normal así como del mismo modo estudiar en profundidad los procesos de enfermedad en el conducto cístico incluyendo la ecografía, la TC y la CPRM[2],[3].
El 95% de los problemas de colecistitis son causadas por obstrucción de piedras en el conducto císticos, sin embargo litiasis de >3 mm pueden pasar fácilmente por este conducto, sin repercusión clínica para el paciente.[2],[3]
Los pacientes suelen presentar cólico biliar, descrito como dolor de inicio agudo en el cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio causado por una breve impactación del cálculo biliar en el cuello de la vesícula biliar[1].
La ecografía se trata del estudio de imagen inicial recomendado para la mayoría de pacientes con sospecha de cálculos biliares o complicaciones de los mismos, al tratarse de una prueba económica, no invasiva, sin exposición a la radiación y sensible para la detección de litiasis biliares[2]. Presentan una alta especificidad (> 98%) y sensibilidad (> 95%) para identificar cálculos biliares; sin embargo, a veces estos cálculos en el conducto cístico no son demostrables en el plano ecográfico longitudinal de la vesícula biliar[3]:
En el caso de resultados ecográficos negativos o equívocos se debe considerar el uso de la tomografía computarizada ya que nos aporta mejor resolución espacial[3].
A diferencia de la ecografía y la TC, que proporcionan información anatómica sobre la vesícula biliar y el conducto cístico, la CPRM proporciona información funcional sobre la permeabilidad del conducto cístico[3].. Se trata de un estudio con alta sensibilidad y especificidad para la detección de cálculos biliares. De acuerdo con las pautas del American College of Radiology de 2010, la resonancia magnética se recomienda como un estudio de imagen secundario si la ecografía no da como resultado un diagnóstico claro de colecistitis aguda o cálculos biliares[3].