Introducción
El SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus, que surgió a finales de 2019[1],[2] ha causado una pandemia a nivel mundial. Desde los primeros casos detectados en diciembre de 2019 del nuevo coronavirus, su expansión se ha producido por todo el mundo hasta ser declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020[3]. Nuestro hospital tuvo que reorganizarse y sufrir cambios tanto organizativos como estructurales para poder asumir el aumento de la asistencia hospitalaria y la disponibilidad de asistencia en Unidades de Cuidados Críticos[2]. Como consecuencia de esto, se disminuyó la actividad quirúrgica, estando reservada esta, para pacientes con patología oncológica que no pudiera ser demorada y patología quirúrgica urgente, como también disminuyó la actividad programada de otras unidades de nuestro centro hospitalario[4]. El confinamiento y el temor social se vio reflejado en la disminución de la demanda de los Servicios de Urgencias en lo que se refiere a la patología no relacionada con el virus[5], provocando un retraso del diagnóstico y la instauración del tratamiento de estas enfermedades, pudiéndose incrementar la mortalidad y morbilidad por patologías no relacionados con el SARS-CoV-2.
La apendicitis aguda (AA) es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en el mundo, con un riesgo estimado de sufrirla a lo largo de la vida del 7-8%[6]. En consecuencia, la apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en todo el mundo y representa una carga importante para los sistemas de salud modernos[7]. El objetivo del presente estudio es determinar si la pandemia provocada por el SARS-CoV-2 ha influido en el tratamiento de la AA en nuestro medio.
Material y métodos
Diseño del estudio
Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes atendidos en el Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería con el diagnóstico de AA entre febrero de 2019 y enero de 2021. Los pacientes elegibles se identificaron mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades y registros internos del hospital y se incluyeron pacientes tratados tanto quirúrgicamente como no quirúrgicamente. Los pacientes fueron divididos para su análisis en dos grupos (pre-SARS-CoV-2 o control histórico entre febrero de 2019 y enero de 2020 y SARS-CoV-2 entre febrero de 2020 y enero de 2021).
Criterios de inclusión y exclusión
Todos los pacientes mayores de 14 años con diagnóstico anatomopatológico de AA se incluyeron para su estudio. Se excluyó a todos los pacientes que se sometieron a apendicectomía con diagnósticos postoperatorios distintos a AA (p. ej., neoplasia, diverticulitis).
Variables a estudio.
De cada paciente se obtuvieron las características basales de los mismos en el momento de la cirugía (edad, sexo, estado ASA y comorbilidades importantes). También se documentaron el tiempo hasta consultar en el Servicio de Urgencias y el tiempo de espera hasta llegar al diagnóstico y tratamiento definitivo. Las tasas y las causas de las reintervención y reingreso y las complicaciones postoperatorias a los 30 días también fueron documentadas. Las complicaciones se definieron como cualquier desviación del curso postoperatorio normal.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos de cualquier diferencia entre los 2 grupos se realizaron utilizando SPSS versión 22 (SPSS Inc. Chicago, IL). Los datos se presentan como medias ± desviaciones estándar o como medianas y rangos intercuartílicos cuando corresponda. Para los resultados dicotómicos, los grupos de tratamiento se compararon mediante la prueba de la χ2. Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney U y Kruskal-Wallis para los resultados continuos, no distribuidos normalmente. Para los datos continuos distribuidos normalmente, se utilizó el análisis de varianza (ANOVA).
Resultados
Pacientes
La Figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio. De los 432 pacientes que fueron tratados durante el periodo a estudio, 14 fueron excluidos (7 apendicectomía blancas, 4 apendicectomías por causa tumoral y 3 pacientes con diagnóstico de diverticulitis apendicular). Por lo tanto, finalmente, 418 pacientes fueron incluidos para su análisis posterior (221 pacientes en el grupo pre-SARS-CoV-2 y 197 en el grupo -SARS-CoV-2). Ambos grupos fueron comparables con respecto a la edad, el sexo, el riesgo quirúrgico, comorbilidades y tipo de abordaje (Tabla 1).
Tabla 1
Tiempo hasta consulta y tratamiento definitivo.
Al analizar los tiempos hasta consultar en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital (Tabla 2), los pacientes con cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda consultaban con menos días de evolución en el periodo prepandemia, respecto a la situación actual (p=0,034). Respecto al tiempo hasta llegar al diagnóstico definitivo y tratamiento definitivo, existe un aumento estadísticamente significativo en el grupo SARS-CoV-2 (p<0,001).
Tabla 2
Procedimiento quirúrgico y estudio anatomopatológico.
En la Tabla 1 se muestran los procedimientos quirúrgicos que se realizaron. Se observa cómo en el grupo SARS-CoV-2 se realizaron un mayor número de ileocequectomías (16 frente a 3) y cuatros pacientes del segundo grupo fueron tratados de forma no quirúrgica (p<0,001). Respecto al estudio anatomopatológico (Tabla 3), se observa cómo los pacientes intervenidos durante el periodo de pandemia por SARS-CoV-2 presentan un estadio más evolucionado (p<0,001).
Morbilidad y mortalidad Postoperatoria.
La Tabla 2 resume las complicaciones encontradas durante el estudio. Aproximadamente el 87% de los pacientes tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones. Las complicaciones más frecuentes fueron las infecciosas seguidas de las quirúrgicas. Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron íleo paralítico (3,11%; 13 pacientes) y fuga de anastomosis/fístula muñón apendicular (0,48%; 2). Las complicaciones infecciosas más frecuentes fueron las infecciones de herida quirúrgica (8,37%; 35) y el absceso intraabdominal (4,78%; 20). Diez pacientes (2,39%) requirieron reintervención. Un paciente falleció durante el postoperatorio. Al analizar los dos grupos a estudio, se observaron menos complicaciones globales en el grupo pre-SARS-CoV-2 que en el grupo SARS-CoV-2 (8,60% frente a 17,30%, p = 0,008).
Tasa de estancia hospitalaria y reingreso postoperatorio.
La mediana de la estancia hospitalaria postoperatoria fue de 4 días (rango: 1-32 días), sin diferencia entre los grupos (p = 0.250). Del total de pacientes incluidos, el 4,78% (20 pacientes, 7 en el grupo pre-SARS-CoV-2 y 13 en el grupo SARS-CoV-2) fueron readmitidos tras el alta por motivos médicos o quirúrgicos, sin diferencias significativas entre grupos (p=0.110).
Discusión
Tras decretar en España el 13 de marzo de 2020 el estado de alarma y como consecuencia la implantación de medidas estrictas de confinamiento en todo el país, vimos como resultado la disminución de pacientes que acudían a los Servicios de Urgencias por síntomas que no fueran respiratorios, atrasándose así el diagnóstico de otras patologías que requerían tratamiento médico o quirúrgico de inmediato[5]. La apendicitis aguda, la urgencia quirúrgica más frecuente en nuestro medio, ha sido una de las patologías que se han podido verse afectada como resultado de la política de "quedarse en casa" y el miedo de la población al entorno hospitalario. Sin embargo, a diferencia de otros estudios publicados[8]-[9] en otros medios o lo descrito aquí, en España, por Prieto et al[12] que concluyen que durante el primer mes de la pandemia había disminuido el número de pacientes atendidos por apendicitis aguda, no hemos encontrado diferencias en el número de pacientes que acuden al servicio de urgencias de nuestro hospital con AA durante la pandemia por SARS-CoV-2 (221 frente a 197).
Sin embargo, nuestro estudio si demuestra un aumento significativo en el tiempo hasta de acudir al servicio de urgencias de los pacientes con AA después de la declaración global de pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020 y del decreto del estado de alerta por parte del Gobierno de España el 13 de marzo de 2020, en comparación con el control histórico 2019-2020, tal y como describen otros estudios[11],[12].
En nuestro hospital, como en otros hospitales[2],[13],[14] según las recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos[15], como protocolo de ingreso, se estableció que todo paciente subsidiario de ingreso en hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, debía ser sometido a un cribado de infección, mediante test para SARS-CoV-2 ( test de reacción en cadena de la polimerasa o PCR) y Rx de Tórax, para comprobar si existe infección activa, con el fin de minimizar el riesgo de contagio y poner las medidas adecuadas frente a esto. Esto suponía un retraso a la hora de realizar un tratamiento quirúrgico, ya que el tiempo que se estima para obtener el resultado es de 6 horas. Hecho que se ha reflejado en un aumento significativo del tiempo necesario hasta llevar a cabo un tratamiento definitivo. Los pacientes acudían más tarde al Servicio de Urgencias y debían permanecer más tiempo, antes de ser sometido a un tratamiento definitivo.
El colapso hospitalario que en muchos países se produjo como consecuencia de la pandemia por SARS-CoV-2 ha cambiado el sistema de salud en muchos aspectos[2]. Se han publicado varias guías que describen vías terapéuticas alternativas para pacientes oncológicos y quirúrgicos[15],[16]. Se ha escrito mucho sobre el tratamiento conservador a base de antibióticos en la apendicitis aguda. Prieto et al.[10] describen que el manejo conservador se ha visto incrementado durante este periodo. En nuestro caso, el tratamiento quirúrgico ha sido el más utilizado en ambos periodos de estudio, siendo el tratamiento conservador únicamente testimonial (4 casos). Por otro lado, el abordaje laparoscópico es el más utilizado en nuestro medio, sin un incremento de la vía abierta durante esta pandemia respecto al periodo previo al COVID-19, a pesar del desconocimiento y las dudas sobre una posible infección del personal sanitario por los aerosoles provocados por la laparoscopia. Igualmente, hemos observado que los pacientes que acuden al hospital más tarde, tienen una mayor incidencia de apendicitis complicada como ya describía en series de casos[11], sin influir en una mayor estancia después de la cirugía, aunque si en un mayor número de complicaciones totales y en procedimientos "más agresivos".
Existen varias limitaciones en este estudio. La naturaleza cambiante de la pandemia por SARS-CoV-2, el impacto variable sobre nuestro sistema sanitario y la comprensión cada vez mayor de la patogénesis y el impacto en la atención médica de COVID-19, hace que no sea posible generalizar los resultados aquí comunicados. Además, al ser un estudio retrospectivo y al utilizar códigos hospitalarios en un esfuerzo por identificar a todos los pacientes diagnosticados con AA, algunos pacientes pueden haber sido excluidos por esta técnica de búsqueda.
Conclusión
La pandemia por SARS-CoV-2 ha supuesto un desafío a los sistemas de salud en todo el mundo, que ha tenido un impacto significativo en el tratamiento quirúrgico de los pacientes. Sin embargo, la cirugía urgente sigue siendo necesaria en los niveles similares al periodo anterior a la aparición del SARS-CoV-2 y, como tal, se deben tomar disposiciones para facilitar esto. El miedo y la falta de información a la población ha provocado un retraso en la atención médica, que, en el caso de la AA, ha provocado cuadros más evolucionados con mayor número de complicaciones.