Introducción
La invaginación yeyunoyeyunal en adultos es infrecuente, y su diagnóstico es difícil debido a que suele presentarse de forma inespecífica, siendo las formas de manifestación más frecuentes el dolor abdominal y la sintomatología obstructiva[1]. Aunque es una entidad poco habitual y suele ser secundaria a una lesión subyacente, principalmente neoplasias, en pacientes portadores de sonda de yeyunostomía hay que tener en cuenta la posibilidad de que la invaginación se deba al globo de la propia sonda[2].
Descripción de la imagen
Mujer de 46 años con adenocarcinoma gástrico estadio IIIA que fue intervenida mediante gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal terminolateral por vía laparoscópica. En la primera semana del postoperatorio, se produjo una dehiscencia de dicha anastomosis con absceso en la pared que se extendía hacia la cavidad peritoneal, por lo que se reintervino a la paciente, dejando el esófago con fondo de saco ciego y realizando una yeyunostomía de alimentación tipo Witzel con sonda de 12 Fr, presentando posteriormente una buena tolerancia a la alimentación a través de dicha sonda. Dieciocho meses después de dicha intervención, acudió a urgencias por dolor abdominal. La ecografía abdominal sugería un cuadro obstructivo secundario a invaginación intestinal en relación a la sonda (Figura 1), que se confirmó por tomografía computarizada abdominal, sin apreciarse signos de complicación (Figura 2). El tratamiento inicial consistió en un recambio de la sonda. Posteriormente, se realizó una cirugía reconstructiva mediante coloplastia como tratamiento definitivo.
Comentarios a la imagen
Las formas de manifestación más frecuentes de la invaginación intestinal en adultos son el dolor abdominal y la obstrucción intestinal[1], síntomas inespecíficos que dificultan el diagnóstico. De hecho, las tasas de diagnóstico preoperatorio en estos pacientes son bajas, oscilando entre el 40% y 50%, según las series[2]. En nuestro caso, la clínica inespecífica no fue la única barrera para el diagnóstico, ya que, si bien la invaginación intestinal en adultos es rara, la causada por una sonda de yeyunostomía lo es aún más, con una incidencia del 1%[3].
Generalmente, la radiografía simple de abdomen constituye la primera herramienta diagnóstica, pues en muchos casos existe clínica obstructiva[2]. Puede mostrar hallazgos similares a los encontrados en otras causas de obstrucción de intestino delgado[4]. Sin embargo, una radiografía abdominal normal no sirve, por sí sola, para descartar el diagnóstico[5]. De hecho, en nuestra paciente esta prueba diagnóstica no reveló distensión de asas de intestino delgado (Figura 3).
Figura 3
Radiografía abdominal en decúbito supino a su llegada a urgencias en la que se observa sonda de yeyunostomía proyectada en flanco izquierdo, sin signos de obstrucción ni distensión abdominal.
Sin embargo, presumiblemente la ausencia de distensión de asas intestinales pudo haber facilitado la visualización posterior por ecografía abdominal de los hallazgos sugerentes de invaginación intestinal, ya que una de las limitaciones de esta prueba es, precisamente, la presencia de asas intestinales dilatadas llenas de aire[2]. La ecografía sugería el patrón característico de invaginación descrito en la literatura: una masa rodeada por áreas concéntricas alternas de hiperecogenicidad e hipoecogenicidad en el corte transversal[5],[6].
A pesar de todo, actualmente el diagnóstico de invaginación intestinal en adultos suele realizarse mediante TC abdominal, al ser ésta la prueba más sensible para confirmar el diagnóstico[1], pues el hallazgo de una masa heterogénea de tejidos blandos en forma de "salchicha" con un intussuscipiens externo y un intussusceptum central es prácticamente patognomónico de invaginación intestinal[5]. Además, esta prueba permite definir su localización y posibles complicaciones asociadas[2]. En nuestro caso, la TC permitió, por un lado, descartar un manejo quirúrgico urgente al no presentar signos de alarma (signos de obstrucción, perforación o compromiso vascular) y, por otro lado, descartar la progresión de la enfermedad tumoral como causante de la invaginación, al visualizar que su centro estaba formado por la punta del tubo de yeyunostomía.
Revisando la literatura hemos observado que, si bien existe poca bibliografía sobre este tema en concreto, la mayoría de artículos encontrados corresponden a casos de pacientes en los que la invaginación intestinal se produjo en el primer mes del postoperatorio[1],[3]-[5]. No hemos encontrado ningún artículo que incluya un caso de invaginación intestinal ocurrido meses-años después de la colocación de la sonda, como ha ocurrido en nuestra paciente.
Conclusión
Ante todo paciente con dolor abdominal portador de sonda de yeyunostomía, se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la invaginación intestinal inducida por la propia sonda, a pesar de su baja incidencia, e independientemente del tiempo que el paciente lleve siendo portador de la misma.