Introducción
Las perforaciones intestinales por cuerpos extraños, producidas entorno al 1% de las veces en que estos se ingieren[1], son un motivo de consulta común en los servicios de urgencias y emergencias. En la mayor parte de las ocasiones, las perforaciones son debidas a cuerpos alargados y afilados como raspas de pescado, entorno en el 43,6% de los casos[2]; huesos de pollo o palillos de dientes[1]. La zona más frecuente es el área ileocecal.
Presentación del Caso
Varón de 65 años, con antecedentes personales de enfermedad por reflujo esofágico, hiperlipidemia, hipoacusia, polinosis e intervención de menisco; que acude al Servicio de Urgencias por dolor en zona supraumbilical de 10 días de evolución. Como datos clínicos de interés destacan el tránsito mantenido y la ausencia de episodios de náuseas. Refiere únicamente disminución de apetito, distermia y malestar general.
El abdomen es globuloso, blando, depresible y sin signos de irritación peritoneal. Presenta tumoración irreducible de 3 cm de diámetro aproximadamente en zona supraumbilical derecha, que produce gran dolor a la palpación y deambulación.
Dentro de las pruebas complementarias realizadas destaca, en la analítica, leucocitosis de 14.070 con 79,1% de neutrofilia y proteína C reactiva de PCR 194,2 mg/dl; siendo la radiografía de abdomen anodina.
Ante la sospecha de hernia epigástrica incarcerada se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza una minilaparotomía exploradora donde se evidencia gran colección intraabdominal por perforación ileal (Figuras 1-3) por cuerpo extraño (Figura 4), similar a pequeña rama, que se encuentra en dicha cavidad.
Figura 1
Tejido de granulación con cuerpo extraño (flecha), pared de cavidad de necrótica abscesificada.
Figura 2
Cavidad necrótica abscesificada (flecha con relleno) y perforación de la pared intestinal (flecha sin relleno).
Se lleva a cabo resección del epiplón necrosado y resección en cuña de 10 cm de íleon, realizándose posteriormente anastomosis T-T manual. El paciente es dado de alta el onceavo día postoperatorio. Como única complicación, destacar una infección de la herida quirúrgica.
El diagnóstico anatomopatológico es "isquemia intestinal con perforación y peritonitis aguda abscesificada, límites quirúrgicos con cambios isquémicos focales". El paciente vuelve a ser valorado al mes en consulta externa de cirugía general sin incidencias.
Discusión
La perforación intestinal por ingestión de cuerpos extraños pasa desapercibida en más del 90% de los casos, al avanzar dicho cuerpo por el tracto intestinal sin incidencias en el plazo de una semana aproximadamente. Sin embargo, cuando ocasionan impactaciones o logran penetrar la mucosa digestiva, causan reacciones inflamatorias, áreas fibróticas y perforaciones digestivas[3], con su correspondiente infección intraabdominal, peritonitis y sepsis.
Es fundamental una adecuada respuesta desde el punto de vista quirúrgico y la realización de una cobertura antibiótica precoz. Desafortunadamente, dichas actitudes suelen retrasarse debido al difícil diagnóstico y morbilidad que suelen presentar los pacientes, al ser generalmente, de edad avanzada. Además, los pacientes no suelen recordar la ingestión del cuerpo extraño y los profesionales no contemplan dicha etiología en su diagnóstico diferencial cotidianamente[4].
Algunas de las causas más frecuentes de las perforaciones intestinales en nuestro medio son la úlcera péptica duodenal, la diverticulitis, la apendicitis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Las perforaciones del intestino delgado tienden a ser contenidas por el omento y el mesenterio, dando lugar a peritonitis localizadas. A diferencia de lo que ocurre en áreas retroperitoneales o del intestino grueso, donde la difusión de la infección y reacción inflamatoria ocasionaría peritonitis generalizadas[5].