Introducción
El síndrome compartimental es una complicación frecuente del TVP (trauma vascular periférico), que se debe a un acúmulo progresivo de fluidos en compartimentos musculares de las extremidades, los cuales son recubiertos por las fascias y demás componentes de tejidos conectivos, lo que resulta en un aumento progresivo de presión dentro de estos compartimentos, limitando el retorno venoso y la perfusión tisular en el miembro afectado[1].
Este estado patológico puede ser secundario a isquemia, edema, fracturas, traumas por aplastamiento y por supuesto lesiones vasculares. En el síndrome compartimental la perfusión de las arteriolas puede verse comprometida lo que lleva al colapso microvascular, y mionecrosis la cual puede ocurrir dentro de las 2 primeras horas de la lesión en pacientes con síndrome compartimental. Después de 6-8 h de insuficiencia circulatoria, se produce una lesión isquémica irreversible en los tejidos mioneurales dentro del compartimiento afectado.
Dado el potencial catastrófico del síndrome compartimental[2], distintos autores consideran la fasciotomía temprana una intervención de elección en pacientes con alto riesgo de desarrollar este síndrome[3], no obstante no hay indicación clara respecto a las características de la fasciotomía y si su realización debe ser simple o doble. Así mismo, la evaluación de riesgo de desarrollo de síndrome compartimental en pacientes con trauma vascular, no se ha esclarecido hasta el dia de hoy, por lo cual, el objetivo del presente estudio es describir las características clínicas, terapéuticas y desenlaces de 17 casos de lesiones vasculares en extremidad superior e inferior que fueron llevado a reconstrucción vascular con fasciotomía temprana.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de tipo retrospectivo, en pacientes con trauma vascular periférico llevados a fasciotomía temprana de enero 2013 a diciembre 2018 en un hospital de cuarto nivel de complejidad de Bogotá, Colombia. Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico clínico dado por la presencia de signos duros de trauma vascular[4].
Se evaluaron aspectos demográficos como edad, sexo, variables clínicas como localización de la lesión vascular, tiempo de isquemia, estructura vascular lesionada, uso de torniquete, presencia de lesión ósea, presencia de lesión multinivel entre otras y variables terapéuticas como tipo de reconstrucción usada, tiempo de estancia en UCI, tiempo de estancia hospitalaria definida como el tiempo en días transcurrido desde el ingreso hasta el alta o deceso, complicaciones como amputación, síndrome compartimental postoperatorio y trombosis de la anastomosis, re intervención y mortalidad definida como muerte en el contexto hospitalario secundaria a la lesión vascular.
Las indicaciones iniciales para realización de fasciotomía temprana manejados por protocolo fueron: [1]Más de 3 horas entre el trauma y la reconstrucción vascular, [2]Lesión concomitante de arteria y vena.
Se realizó una revisión de la literatura teniendo en cuenta estudios publicados en revistas científicas indexadas en la base de datos PubMed durante los últimos 10 años y se completó la revisión con la consulta de artículos clásicos sobre el tema, se realizó búsqueda en bola de nieve en los principales estudios de referencia, se compararon los datos obtenidos de la búsqueda bibliográfica con lo encontrado en nuestra experiencia.
Análisis Estadístico
Se realizó cálculo de media en las variables de distribución normal, mediana en las no normales, las variables de tipo continuo se describen en promedio y desviación estándar, mientras las variables de tipo ordinal y nominal se presentan mediante porcentaje, para proporciones se usó el test exacto de Fisher y la comparación de las variables continuas fue Kruskal-Wallis. El valor estadísticamente significativo fue de p < 0,05.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre 2013-2018, se manejaron 17 pacientes Tabla 1, con trauma vascular en extremidades superiores e inferiores llevados a fasciotomía temprana Figura 1, en 6 (35%) casos con lesión vascular de la arteria femoral, en este subgrupo, 2 con lesión concomitante en vena, en 10 (59%) casos lesión vascular de la humeral, 4 pacientes con lesión concomitante de vena humeral, en 1 (6%) caso lesión concomitante de vena y arteria poplítea. De forma adicional, dos pacientes (12%) presentaron lesión multinivel involucrando arteria femoral y poplítea.
Tabla 1
Características Sociodemográficas Con Variables de tipo de Lesión.
El 65% de las lesiones vasculares fueron causados por arma cortopunzante, el resto de casos fueron causados por proyectil de arma de fuego. La media de tiempo de isquemia fueron 7 horas (±2,3), 5 pacientes (29%) tuvieron fractura asociada a la lesión vascular.
Se realizaron un total de 13 (76%) fasciotomías temprana completas y 4 (24%) limitadas, del total de pacientes, en 10 (59%) se realizaron dos fasciotomías, las características generales de los pacientes intervenidos se describen en la Tabla 2.
Tabla 2
Resultado Manejo Quirúrgico.
Las variables clínicas postoperatorias y complicaciones asociadas diferenciadas por tipo de fasciotomía se describen en la tabla 2. Uno de los pacientes requirió amputación de extremidad, este caso presentó fractura femoral con lesión de arteria y vena.
De los 7 pacientes inicialmente sometidos a fasciotomía única, dos presentaron síndrome compartimental postoperatorio, y un paciente, presentó trombosis de la anastomosis, requiriendo reintervención con resección de anastomosis primaria y reconstrucción con injerto venoso Figura 2 y Figura 3, para un total de 3 pacientes (43%) con complicaciones postoperatorias en este subgrupo, en los pacientes con fasciotomía doble no se presentaron complicaciones postoperatorias (42,8% vs 0% p= 0,05). Adicionalmente los pacientes con fasciotomía doble requirieron menos transfusiones (6,28 vs 4,7 p=0,05) Tabla 3.
Figura 2
Anastomosis término terminal con injerto de Safena invertido para reconstrucción de arteria braquial .
Figura 3
Anastomosis término terminal con injerto de safena invertido para reconstrucción de arteria femoral superficial.
Tabla 3
Comparacion segun variables entre realizar una verso dos fasciotomías.
Discusión
La indicación de fasciotomías tempranas en el trauma vascular no es clara, hasta el día de hoy. Se han planteado varias posible indicaciones, como isquemia prolongada, hipotensión arterial asociada al trauma, lesión arterial y venosa concomitante, y lesión masiva de tejidos blandos. Sin embargo, solo han demostrado ser factores predictivos en el desarrollo de síndrome compartimental en las extremidades[3],[4].
Bernardino et al[5], en su estudio sobre trauma en extremidades, describió como factores independientes para requerir fasciotomías tempranas en pacientes con lesión vascular, el requerimiento de transfusión de hemoderivados, genero masculino, fracturas abiertas asociadas, dislocación de codo o rodilla, y un Injury Severity Score(ISS) > 16.
Una de las mayores controversias respecto al manejo quirúrgico, consiste en las características de la fasciotomía, simple versus doble, con resultados contradictorios en estudios en modelos cadavéricos[7],[8], en nuestro estudio, se encontró que los pacientes con fasciotomía doble presentaban mejores desenlaces dados por menores complicaciones postoperatorias (trombosis de anastomosis y síndrome compartimental postoperatorio), lo que se asocia a menores reintervenciones, adicionalmente, el grupo de fasciotomía doble requirió menor cantidad de transfusión de hemoderivados, resultados que permiten inferir la superioridad de este enfoque; aunque estos deben ser interpretados con cautela debido al reducido tamaño de la muestra.
Otros estudios previos respaldan esta conclusión, como el de Mubarak et al[9], quienes describen resultados similares con los dos abordajes, sin embargo recomienda la doble incisión al considerarla rápida, factible y más segura, así mismo otros estudios describen resultados similares con los dos abordajes, recomendando el tipo de fasciotomía sea elegido de acuerdo a la preferencia del cirujano[10]-[12].
En los estudios de manejo del trauma vascular, la fasciotomía temprana ha sido cuestionada y se ha planteado que puede generar mayores complicaciones para los pacientes con trauma vascular. Uno de los primeros estudios que comparó la fasciotomía temprana versus fasciotomía tardias, entendidas como las que se realizan 12 horas posteriores al trauma, evidenció que hubo diferencias significativas en cuanto a la tasa de infección de sitio operatorio (7,3% para tempranas vs 28% para tardías), no obstante, las tasas de rescate de extremidades y secuelas neurológicas fueron similares[13], sin embargo, estudios recientes han demostrado claro beneficio de esta práctica en los pacientes que sufren lesiones vasculares en las extremidades, por ejemplo, Farber et al.[14] describen en un estudio comparativo de 543 pacientes llevados a fasciotomía temprana vs tardía 4 veces menor riesgo de amputación en los pacientes sometidos a fasciotomía temprana (OR 0,26, 95% CI 0,14–0,50, P<,0001), resultados que respaldan un enfoque menos restrictivo hacia la realización de la fasciotomía temprana.
Nuestro estudio posee limitaciónes estadisticas por el tamaño de la muestra, la cual limita el poder estadístico de nuestras conclusiones, así mismo el carácter retrospectivo, no obstante, se realizó seguimiento en los casos presentados hasta el alta hospitalaria.
Conclusiones
La decisión de realizar fasciotomía temprana debe basarse en el riesgo de síndrome compartimental y el estado del paciente. Así mismo, la realización de fasciotomía doble en el presente estudio se asoció a mejores desenlaces respecto a complicaciones postoperatorias y requerimiento de transfusión.