Introducción
La nueva pandemia de neumonía por coronavirus (COVID-19) causada por un nuevo coronavirus que se ha denominado SARS-CoV-2, aparecida en la provincia de Wu Han en China en diciembre del pasado año, se ha convertido en el más importante problema de salud pública mundial[1]. En el momento en que escribimos este artículo en España hay 161.852 casos confirmados, 59.109 recuperados y 16.353 fallecidos[2]. En Andalucía el número de afectados es de 9.712, con 737 fallecimientos y 1.630 curados[3]. Es una situación nueva a la que no nos hemos enfrentado nunca como profesionales y que nos ha cogido desprotegidos, Además como cirujanos debemos seguir atendiendo a los pacientes tanto en situaciones de urgencia como en la cirugía programada.
Debemos estar informados en todo momento de la evolución de la pandemia, ya que nuestra actuación se va a ver modificada en función del curso de la misma.
La patología esofagogastrica y en especial la oncológica, no es la más prevalente, pero sí requiere un manejo específico y no está exenta de morbimortalidad, superior al 50% tras esofaguectomía y del 10-15% tras gastrectomía. Por otro lado tenemos que tener en cuenta que los pacientes con cáncer generalmente tienen baja inmunidad y un estado nutricional deficiente, y por tanto tienen un alto riesgo de presentar nuevas enfermedades infecciosas. La radioterapia, la quimioterapia, la cirugía, etc. causan un estado inmunosupresor sistémico sobreañadido, lo que lo hace más susceptible a la infección[1].
Las toma de decisiones en esta época, es difícil debido a la situación de pandemia, y a la falta de experiencia y evidencia científica. Por tanto en nuestra opinión deberá basarse en 3 pilares :
- 1º Protocolos y recomendaciones.
- 2º Estado del paciente.
- 3º Escenario de cada hospital.
- 4º Vía de abordaje quirúrgico.
Además todas estas decisiones están sujetas a cambio y deben tomarse dentro de un comité multidisciplinar en el caso de los pacientes oncológicos.
En este artículo nos centraremos solamente en el manejo de la patología esofagogastrica en época de pandemia COVID-19.
Metodología
Hemos realizado una búsqueda bibliográfica de la literatura publicada así como de los los protocolos de actuación y recomendaciones de las sociedades científicas. Hemos realizado un análisis de las mismas basándonos en los puntos propuestos en la introducción del presente trabajo y para finalizar expondremos nuestra experiencia en el Hospital Regional Universitario Puerta del Mar de Cádiz.
Resultados
Protocolos y recomendaciones de la cirgugía esofagogastrica durante la pandemia COVID-19
En la situación actual de pandemia es difícil establecer una metodología de actuación ya que los Protocolos y recomendaciones son cambiantes y dinámicos en función de la experiencia acumulada y de la inmediatez de su elaboración. Entre ellos destacan los de la AEC (última versiones de 31 de marzo), ACS[6] y EAES[7]. La evidencia es escasa y la mayoría de los artículos que hacen mención al tema de la cirugía oncológica gastrointestinal son de China cuyo sistema de salud difiere del nuestro[1],[4].
La mayoría de los documentos consultados están de acuerdo en varios puntos. En primer lugar tanto la AEC[5] como la ACS[6] y la EAE[7] concluyen que sólo se intervendrán los pacientes que requieran cirugía urgente y que no se puedan manejar de forma conservadora. El Objetivo principal en esta situación va encaminado a preservar la actividad asistencial vital y a proteger al personal sanitario, proteger a los pacientes implicados, al resto de pacientes ingresado y a la población general[5]. En patología esofagogástrica las situaciones que se nos pueden presentar en patología urgente son: la perforación gástrica o esofágica, el compromiso de la vía aérea y la hemorragia digestiva, que no puedan manejarse mediante tratamiento conservador. En estos casos, la cirugía es indemorable y deberá ser realizada, con todas las medidas de seguridad para los profesionales y los pacientes. Tendremos que estar atentos a las posibles complicaciones postoperatorias fundamentalmente respiratorias ya estos pacientes presentan como comentamos anteriormente una morbimortalidad elevada, más agravada en casos de pacientes con infección confirmada, o positivos asintomáticos que pueden desarrollar la infección, sin olvidar las complicaciones sépticas derivadas de las dehiscencias de sutura que pueden precisar una reintervención urgente y el uso de unidades de cuidados intensivos o críticos[8].
En cuanto a los pacientes oncológicos y en concreto los pacientes con cáncer esofagogástrico, también existe consenso en que los casos no urgentes o indemorables, debe darse prioridad a los tratamientos no quirúrgicos y retrasar el mismo hasta que se produzca un control de la pandemia[1],[4],[8], pero siempre siendo valorados en el contexto de un comité multidisciplinar.
Según es estudio de OH. S et al en el que estudiaron 101 pacientes con cáncer gástrico en corea del sur,[9] el tiempo promedio para que evolucione de estadio I a estadio II, es de 34,1 a 44 meses, y de estadio II a IV de 1,8 meses. Sus resultados mostraron que el tiempo de espera preoperatorio de 6 meses no afecta la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico temprano, mientras que en los estadios avanzados el tiempo de espera se reduce a 3 meses. Por tanto la recomendación es demorar la cirugía hasta el control de la pandemia y optar por la terapia neoadyuvante, como propone el Consorcio Francés de Sociedades de cancerología y que reflejamos en la tabla 1[11].
Tabla 1
Propuesta de tratamiento neoadyuvante Consorcio Frances de Sociedades de cancerología[11].
En el caso del Cáncer esofágico varios estudios concluyen que después, de neoadyuvancia retrasar la misma, disminuye la tasa de respuesta tumoral completa, ni afecta el curso, postoperatorio o los resultados oncológics.por lo que no debe retrasarse la esofaguectomía de manera rutinaria, pero puede considerarse en situaciones que lo precisen como en el momento actual[12],[13].
Los pacientes con cáncer esofago-gástrico que han completado la neoadyuvancia con QT, en caso de respuesta adecuada y buena tolerancia, pueden continuar con ella hasta que mejoren las condiciones globales según el curso de la epidemia[14]. En caso de carcinoma escamoso, puede considerarse el tratamiento definitivo con RQT tras evaluación de respuesta con endoscopia y TC (+ PET-TC) a las 8 semanas, con un umbral bajo para la indicación quirúrgica en pacientes con buena situación funcional[8]. Los esquemas de tratamiento quedan reflejados en la tabla 1.
Estado del Paciente
En la toma de decisiones en la atención del paciente con patología esofagogastrica en la situación de pandemia actual, influye la situación del paciente. Tenemos que analizar varios factores como :
- Edad , comorbilidades, situación funcional del paciente.
- Estado nutricional.
- Estado COVID: positivo o negativo.
Aunque la edad por sí sola no constituye un factor de riesgo para la cirugía esofagogastrica , si lo es si se asocia a comorbilidades, Sabemos que esta nueva neumonía es más agresiva y su desenlace es peor en los pacientes de edad avanzada o aquellos que tienen ciertas características que aumentan el riesgo de mortalidad por COVID-19 (SOFA elevado y un valor de dímero-D superior a 1 μg/mL)[15]. Es fundamental una buena valoración del estado nutricional del paciente, y siempre que sea posible deberemos optimizarlo.
En aquellos pacientes que presenten una mala situación funcional (escala ECOG tabla 2), priorizar el tratamiento no quirúrgico[8].
Tabla 2
Escala ECOG. Situación funcional del paciente.
En los pacientes con infección COVID-19 existe un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias, por ello es necesario demorar el tratamiento quirúrgico así como el tratamiento complementario. Las complicaciones pulmonares asociadas a este tipo de cirugía sobre todo en el caso de la cirugía esofágica, asociada a la infección CoVID-19 En el caso del cáncer esofágico hay que tener en cuenta el elevado riesgo de complicaciones pulmonares graves especialmente frecuentes en caso de ventilación unipulmonar, por lo que la esofaguectomía transtorácica debería postponerse hasta la negativización del virus. En resumen la cirugía en caso de paciente COVID-19 positivo estária indicada solo en el caso de urgencias ya descritas anteriormente.
En pacientes COVID-19 negativo, la SAGES y la EAES aconsejan extremar las medidas de protección individual en todas las intervenciones quirúrgicas durante la pandemia, así como la realizar un test preoperatorio en los casos de alto riesgo (fiebre >37,5oC, tos, disnea o exposición a pacientes con tales síntomas o infectados) [16],[7], aunque algunos centros prefieren solicitar una RT-PCR y/o una TC torácica a todos los pacientes 24 horas antes de la cirugía electiva, que debe retrasarse en caso de positividad[17].
En quirófano, debe mantenerse las recomendaciones de la AEC en cuanto a las medidas de protección, particularmente en los gestos que generan la formación de aerosoles, como la manipulación de la vía aérea o la laparoscopia. El manejo perioperatorio propuesto para los pacientes con patología esofagogastrica, seria similar al propuesto por la AEC y quedaría reflejado en la Figura 1.
Escenario del Hospital en la pandemia
Los pacientes con patología esofagogastrica, van a precisar en la mayoría de los casos de asistencia en unidades de cuidados críticos o URPA, por lo que la ocupación de las camas en estas unidades durante la pandemia, y el número de pacientes ingresados en el hospital, va a influir en el manejo de estos pacientes. Así se pueden presentar varios situaciones que han sido definidas por las diferentes sociedades científicas (AEC,ACS EAES) y que clasifican la atención hospitalaria en varias fases dependiendo del escenario, en el que la actitud quirúrgica va a ser modificada. En el caso de España en la mayoría de los centros se aplican las recomendaciones de la AEC [18],[19], que divide la situación dependiendo del grado de incidencia cómo queda reflejado en la tabla 3.
Tabla 3
Fases de los Hospitales, en función del escenario de pandemia COVID-19.
Via de abordaje de la cirug´ñia esofagogastrica durante la Pandemia COVID-19
La vía de abordaje en la situación de pandemia ha sido un tema controvertido. En el momento actual solo se han comunicado de datos preliminares y algunas experiencias, que se restringen a casos o series de casos. Las recomendaciones para la cirugía en pacientes con enfermedades víricas altamente transmisibles a través de fluidos recomiendan accesos mínimamente invasivos[20]. El abordaje laparoscópico en el caso de los pacientes con patología esofagogastrica ofrece ventajas en la recuperación y la función respiratoria, redundando en una menor estancia hospitalaria, con lo que se minimiza el riesgo de infección COVID.19 nosocomial. Por tanto siempre que el equipo tenga experiencia suficiente seria deseable realizar esta vía de abordaje si las condiciones del paciente lo permiten y manteniendo una serie de precauciones para reducir el riesgo de exposición del personal a las fugas de neumoperitoneo durante la cirugía o al vaciar el mismo al finalizar la cirugía. En la figura 2 se exponen las recomendaciones de la SAGES y EAES para el abordaje laparoscópico en estas situaciones.
Nuestra experiencia
Desde el inicio de la epidemia en nuestro centro (Hospital Regional Universitario Puerta del Mar de Cádiz), se ha estado elaborando una serie de planes de actuación que han ido cambiando en función de la evolución de la pandemia. Desde la Unidad de Cirugía Esofagogastrica y Bariatrica y en base a los mismos y las recomendaciones de las Asociaciones de cirujanos nacionales e internacionales, hemos elaborado una estrategia en el manejo de los pacientes con patología esofagogastrica que resumimos en la tabla 4.
Tabla 4
Manejo de los pacientes con patología esofagogastrica Unidad de cirugía esofagogastrica y bariátrica Hospital Regional Universitario Puerta del Mar (Cádiz).
Desde el 11 de Marzo tras la declaración por la OMS de la pandemia de neumonía por coronavirus COVID-19, en nuestro centro hemos intervenido 2 pacientes en la unidad de cirugía esofagogástrica con patología oncológica (dos esofaguectomías en prono con abordaje mínimamente invasivo) y hemos atendido 1 casos de urgencia esofagogastrica (perforación esofágica con manejo conservador). Los pacientes han sido intervenidos en diferentes escenarios de la pandemia, los datos quedan reflejados en la tabla 5.
Tabla 5
Pacientes oncológicos intervenidos desde el inicio de la pandemia COVID-19 en Hospital Regional Universitario Puerta del Mar Cádiz.
En el momento actual seguimos en Fase II y tenemos pendiente de intervenir dos pacientes. Un hombre de 70 años con un adenocarcinoma esofágico inferior y un paciente e 65 años con un adenocarcinoma de cuerpo-antro estenosante. Tras comentar ambos casos en comité multidisciplinar y acorde con la situación actual de la pandemia, se ha acordado seguir con tratamiento neoadyuvante y demorar la cirugía para cuando la situación de la pandemia se estabilice.
Conclusiones
La Pandemia de Neumonía por COVID-19 es un reto para la medicina mundial, así como un importante problema de salud. Los cirujanos debemos estar al día y seguir atendiendo a los pacientes, pero debemos atenernos a la situación en la toma de decisiones.
La mayoría de la bibliografía revisada, recomienda no realizar cirugía programada de patología esofagogastrica benigna, así como demorar la cirugía oncológica que pueda ser demorable planteando terapias alternativas, e intervenir solo aquellos casos urgentes que presenten complicaciones que no puedan tratarse mediante medidas conservadoras y siempre siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y la literatura en cuanto a seguridad para evitar contagios en profesionales y en los pacientes.
Antes de realizar la cirugía oncológica esofagogastrica programada se debe realizar a los pacientes test y prueba radiológica para descartar la infección por COVID-19.
Las decisiones deben ser tomadas en comités multidisciplinares y estar atentos a las sociedades científicas, ya que los protocolos y los escenarios son cambiantes en función de la evolución de la pandemia.