Introducción
Listado de abreviaturas
La obesidad es una dolencia epidémica y multifactorial, de origen medioambiental, que afecta a sujetos en todos los países y cuyo origen no está en el estómago o intestino. Representa un caso único de la cirugía al operar órganos sanos que no son la causa ni mejoran tras la operación, aunque sí lo haga la salud el paciente.
La cirugía de la obesidad (CO) la inicia Henrikson[1] en 1952. Pero son los equipos de Kremen y Linner[2] y Varco y Buchwald en Minneapolis, MN los que inician las derivaciones intestinales (DI) (bypass intestinal) malabsortivas en 1954. Payne[3] y Scott[4] desarrollan las técnicas de DI en los años sesenta dejando solo 14-4 pulgadas (35-10 cm) como zona absortivas y que fueron abandonadas en los setenta por sus graves complicaciones metabólicas (malnutrición) y hepáticas (fallos hepáticos).
Buchwald[5] describe el árbol genealógico del desarrollo de esta cirugía. La evolución de la cirugía malabsortiva está a la izquierda, y en los años setenta se informa la cirugía restrictiva y de derivaciones gástricas (DG) (Figura 1).
Buchwald[6] describe la DI del tercio distal del intestino para la hipercolesterinemia (POSCH) y mostró su papel protector a veinticinco años en el desarrollo de la aterosclerosis (Figura 2A). Fue abandonada, no por su falta de efectividad comprobada, sino por el desarrollo de las nistatinas en el control médico del colesterol. El Dr. Henry Buchwald continúa activo 67 años después, en 2012 Barcelona fue nombrado Miembro de Honor de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) y participado con una conferencia magistral en Madrid-IFSO 2019. Baltasar[7] publica en 1991 las únicas tres DI en España por hipercolesterinemia.
El Prof. Sebastián García Díaz(Figura 2B), catedrático de Sevilla realiza el 19 de noviembre de 1973 la primera DYI tipo Scott en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Inicia en España la cirugía bariátrica con doce casos[9] y publica luego veinte casos más[10], y el primer trabajo en inglés por un autor español en World Journal of Surgery en 1981[11]. Su segundo trabajo fue premiado por el Hospital de las Cinco Llagas de Sevilla en 1979. Sus trabajos pasaron desapercibidos durante cuarenta años hasta que lo rescatamos en 2013[12].
Los Dres. Sánchez y Masdevall en Bellvitge (Barcelona) realizan en marzo de 1976 y el Dr. Martínez, Hospital Clínico de Zaragoza el 12 de julio de 1978 sendas DI.
En 1964 Edward Mason(Figura 2C) inicia el bypass gástrico = Derivación Gástrica (DG)[13] y fue un cambio total en la estrategia quirúrgica. Capella[14], Álvarez-Cordero[15] (ambos primeros Miembros de Honor de SECO) y Fobi[16] hicieron contribuciones muy importantes a esta técnica y muchos autores en los años setenta.
Baltasar[17] realiza el 17 de junio de 1977 la primera DG tipo Mason en España. Vara[18], De la Cruz[19] y Sitges[20] hablan en España de DI en hipercolesterinemia y DG en la obesidad.
Scopinaro (Figura 2D), incansable investigador y clínico, inicia la gastrectomía con derivación biliopancreática (DBP) experimental[21] y clínica en 1976[22]-[23], es el líder y "padre de la cirugía bariátrica europea" y su participación en congresos y publicaciones es extraordinaria. Su técnica mixta combinada es una de las técnicas más efectivas para tratar la obesidad[24]. Es Miembro de Honor de SECO y único extranjero Outstanding Achievement Award winner (OAAW) de la Asociación Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y ha participado en IFSO-SECO Madrid 2019.
La DBP fue seguida de forma muy popular y masiva en España. Sánchez y Larrad[25]-[28] con una modificación propia han publicado una extensa experiencia y otros autores utilizaron esta técnica en Zaragoza[29]-[32], Santander[33],[34] y Barcelona.
Mason[35] "padre de la CB" publica en 1982 la gastroplastia vertical anillada (GVA) en 18 pacientes y es la primera gran revolución en CB al hacerla "fácil y asequible".
Laporte[36] inicia en 1984 con nueve casos la primera experiencia nacional de GVA. AB[37] realiza en Alcoy el 6 de febrero 1986 la primera demostración nacional en directo de GVA y RTVE emite el primer documental titulado "JJ Soriano más moral que el Alcoyano" en paciente con IMC-52.
La recanalización de la línea de grapas vertical era un grave inconveniente de la GVA pues anula el efecto de la operación. Baltasar[38] en 1989 describe la forma de prevención de dicha separación de grapas entre tubo gástrico y curvatura mayor, y no tuvo recanalización en cien casos y McLean[39] describe la técnica tres años después. Andreo[40] de Alcoy describe "la deformidad en cacahuete" típica de la GVA.
Muchos cirujanos españoles realizaron la GVA[41]-[43]. Baltasar[44] publica sus cien primeros casos en 1990 y describe unos magníficos resultados, pero cinco años después al revisar los mismos pacientes lo describe como una "esperanza frustrada"[45],[46]; y dos años más tarde, la técnica fue abandonada.
Belachew[47]-[48] inicia la segunda revolución el 1 septiembre de 1993 con la laparoscopia bariátrica en Bélgica con la primera operación de anilla gástrica laparoscópica ajustable (AGL).
Favretti[49] hace la primera AGL en el Hospital La Paz de Madrid asistido por Masdevall y Baltasar el 27 septiembre de 1995 (Figura 3).
Carbajo[50] inicia en 1986 las primeras AGL de España en doce pacientes y Alastrué[51] compara GVA y AGL. Miles de AGL fueron utilizadas en todo el mundo para luego ser abandonadas. La laparoscopia cambió la forma de hacer la cirugía no sólo en CB sino toda la cirugía general. La laparoscopia bariátrica, al ser repetitiva y realizarse en órganos sanos supuso el mayor avance en toda cirugía del siglo XX.
En los años noventa se crean las primeras sociedades bariátricas nacionales, empezando por la American Society of Bariatric Surgery (ASBS) por Edward Mason el 3 de junio de 1983 en Iowa City, IO[52], en la que trabajó toda su vida. Deitel crea Obesity Surgery, la primera revista de la obesidad en 1990[53].
En 1995 se funda la International Federation of Surgery for Obesity (IFSO) y se dan normas para la presentación de informes y resultados[54].
Tras la solicitud preceptiva de inscripción como Sociedad Científica en el Ministerio de Sanidad, veinticinco cirujanos fundan la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) el 12 de diciembre de 1976 en San Juan, Alicante (Figura 4).
SECO entra en IFSO en 1998 y Aniceto Baltasar fue primer presidente en IFSO (2002). Organiza y Preside IFSO (Salamanca 2003). El Dr. Antonio Torres, segundo presidente español de IFSO organiza IFSO (Madrid 2019), el mayor encuentro bariátrico mundial. Y España es el segundo país que organiza dos veces dicho congreso.
Presidentes de SECO
Miembros fundadores de SECO. Diciembre 12-13, 1997. Residencia Pérez Mateos, San Juan, Alicante (España)
Wittgrove y Clark el 27 de octubre de 2003[55]-[57] dan el paso más significativo al realizar la primera derivación gástrica por laparoscopia (DGL = bypass gástrico). Es la tercera revolución de la CB. Aniceto Baltasar fue su primer visitante en septiembre de 2007 en San Diego, y Wittgrove[58] a nuestra propuesta dejó de usar el trocar #33 de la grapadora circular para usarla sin trocar, un paso histórico muy importante.
Iniciamos en España la primera DGL el 14 de enero de 1997[59], y fuimos los primeros europeos en mostrarlo en vídeo[60] en IFSO (Brujas 1998). Serra[61] publicó en 1999 la primera hernia mundial tras la DGL. Higa[62] hace venturosamente las primeras DGL con suturas manuales.
Baltasar[63] publica el primer libro en español de cirugía de la obesidad en el 2000. Martínez[64] de Vitoria publica en 2001 un libro bilingüe sobre CB. De la Cruz F y JL hacen su primer DGL en Madrid en junio de 1999, publican en 2006 el primer libro sobre DGL en España[65] y realizan la primera sesión quirúrgica en León. García-Caballero publicó un libro en inglés sobre diabetes(Figura 5).
En 1988, Hess[66] y Marceau[67] usan una variante de la DBP llamada cruce duodenal (CD) con gastrectomía vertical (GVL) más DBP, y Baltasar[68] lo inicia en España el 17 de marzo de 1994.
Ren y Gagner[69] hacen el primer CDL mundial en octubre de 1999 y Baltasar el 5 de octubre de 2000[70], el primer CDL en Europa. Esta difícil y controvertida técnica de los cirujanos "switchers" (cruzadores), es hoy raramente utilizada en menos del 1% de los obesos (Figura 6). Baltasar[71] en 950 pacientes publica una baja mortalidad de 0,4% con CDL y es la técnica más efectiva para perder peso.
Muchas han sido las variaciones técnicas en laparoscopia. En general toda división de vísceras se hace con auto suturas. Los empalmes se hacen bien con auto suturas o sutura manual. Nosotros proponemos siempre usar sutura manual iniciando con el nudo corredizo, deslizante y auto bloqueante de Serra y Baltasar[72]-[73].
Los miembros de SECO hicieron muchas publicaciones en los primeros años de OS y SOARD. España fue el segundo país con mayor número de publicaciones después de USA en 2005 y 2006 y en 2013 fue el quinto país con más publicaciones en SOARD.
Miembros de SECO son muy activos en publicar en OS y SOARD (Tablas 1-3). Y entre los miembros fundadores de SECO se ha producido un alto valor bibliográfico en publicaciones (Alcoy: 124, Carbajo: 78, Vilallonga R: 62, Belvitge: 38, C. Alastrué: 30, Martín-Duce: 27, Martínez C: 22, Ballesta C: 9, Zaragoza: 5). En 2003 SECO hace la Declaración de Salamanca[74].
Tabla 1
Papers in Obesity Surgery (Jan-Sept 2005).
Tabla 2
Papers in Obesity Surgery by country (January - December 2006).
La GVL, es la parte reductora de la ingesta del CD, y la describen varios autores en 2005. La GVL de Baltasar[75], según Ahmad[76] es el artículo 61º más citado de toda la literatura bariátrica. Angrisani[77] dice que la GVL es hoy la operación más realizada en el mundo. Iniciamos la gastrectomía en píloro y suturamos la serosa gástrica, cubriendo las grapas, para evitar rotación del manguito y prevenir fugas.
Dos técnicas desarrolladas por autores españoles son hoy populares. Rutledge describe 1.274 casos de mini-gastric bypass en 2001[78]. Carbajo[79] describe en 2004 un reservorio de la curvatura menor sin resección gástrica, derivación gástrica de una anastomosis DGUA, laterolateral a un asa intestinal. Presenta más de 3.500 casos en el Congreso Mundial de Valladolid de 1919 y es la técnica que más crece en el mundo (Figura 7).
Sánchez y Torres[80] del Hospital Clínico de Madrid, describen en 2007 el cruce duodenal de una anastomosis CDUA (SADI en inglés). Hay resección gástrica en forma de GVL y la DBP se hace T-L sobre duodeno (D1). La operación es también muy popular en todo el mundo. Actualmente tienen más de 350 casos (Figura 8).
El Servicio de Cirugía Bariátrica de Bellvitge ha organizado dieciséis cursos bariátricos consecutivos en su hospital. Torres y Sánchez-Pernaute, del Hospital Clínico de Madrid otros dieciséis cursos anuales donde son invitados los más avanzados autores bariátricos.
En 2011 fundamos BMI-Latina (Bariátrica y Metabólica iberoamericana) www.bmilatina.com, revista en línea publicada en español, inglés y portugués. Adoptada por SECO en 2015, debiera desempeñar un valioso papel en las sociedades de CB de habla española y portuguesa pero desde 2015 sólo se publica el resumen en inglés, y eso va a restringir su difusión.
En 2009, Scopinaro, Melissas, Fried y AB crean el Capítulo Europeo de IFSO del Programa de Centros de Excelencia (ECEP). Actualmente, varios centros y cirujanos españoles utilizan este prestigioso programa de control de calidad.
Miembros de SECO han participado en numerosas reuniones y congresos locales, regionales, nacionales, e internacionales sobre todo en sociedades iberoamericanas donde siempre SECO ha sido muy bien recibido. En mayo 1998 organizamos la primera mesa bariátrica en el prestigioso curso del Prof. Moreno González de Madrid, con los Dres. Cowan, Fobi, Scopinaro, Clark y F. de la Cruz.
Aniceto Baltasar inauguró en 2003 los congresos de primavera (NYC) y otoño (Chicago) del Congreso Americano de cirugía (ACS) con dos conferencias magistrales sobre CD.
Aniceto Baltasar recibió en junio de 2011 el IFSO-Lifetime Membership Award, y fue finalista en 2012 al prestigioso premio ASMBS-Outstanding Achievement Award, en la reunión de ASMBS en Orlando, Florida (Figura 9).
Cirugía de la diabetes
Una parte de la CB está dedicada a la diabetes como cirugía metabólica. Baltasar[80] publica la primera intervención con éxito, con DBP-sin-GV en 2004.
Resa y Solano[21] describen 65 casos de derivación gastro-ileal como la técnica más sencilla, rápida y segura de las que conocemos para tratar la obesidad. Y luego Resa[83] publica 1.512 casos más. Alhambra[84], Vidal[85], Vilarrasa[86], García[87], Cruz[88] y Torres[89] han publicado sobre el mismo tema.
Cirugía laparoscópica de la obesidad en niños y adolescentes (CLONA)
La CB es cada vez más utilizada en niños. Baltasar[90] publica el primer caso nacional realizado en 2004 en un niño de diez años y con resultados excelentes diez años después[91].
Carbajo[92] ha hecho una publicación reciente con DGUA y luego en 2019 tratados con OAGBP con excelentes resultados (inicia también en 2004 la experiencia más extensa en España de CLONA con 39 pacientes)[93].
Vilallonga[94] informa como la tasa de sobrepeso de entre 4 y 24 años ha aumentado aproximadamente un 10% en los últimos veinte años. Se estima que en la actualidad, el 20% de los niños y adolescentes varones y el 15% de las adolescentes y mujeres jóvenes tienen sobrepeso.
Cirugía robótica bariátrica
Cadiere y Favretti hicieron la primera operación bariátrica robótica mundial a distancia en 1998. Diez y Blázquez realizan las primeras doce cirugías bariátricas robóticas en Vitoria en 2013. Vilallonga (primer cirujano acreditado en robótica nacional) y Fort[95] a partir de 2010 en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona desarrollan la cirugía robótica y realizado ya más de 540 casos con el da Vinci Surgical System® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) al principio GV para luego pasar a la DG robótica[95].
Morales[96] realiza en Sevilla la cirugía compleja de puerto único desde 2012 y lidera hoy esta cirugía europea[97] (Figura 10).
Lacy ha iniciado en AIS-Channel como trasmisión en línea y pionera mundial. Transmitió la primera CB a distancia por G5 realizada con móvil desde el Hospital Clínico de Barcelona el 14 de abril de 2019 en WORLD-VIDEO Forum de Barcelona 2019.
Cirugías realizadas en España en 2018
Primeras cirugías: 5.952;
Segunda revisión: 343.
Complicaciones totales: DGL (3,7%) y GVL (3,6%); DG-Fugas (1,2%), Sangrado (2,3%), TEP (0,1%) Re op (2,3%) Exitus (0,1%) y en la GV Fugas (1,5%), sangrado (1,9%) TEP (0,1%) 2,1% exitus (0,1%, números extremadamente buenos a nivel mundial.
Los centros privados informan también de múltiples operaciones a lo largo con diferentes técnicas: Valladolid (4.255), Teknon (3.000), De la Cruz (2.493), Zaragoza (2.649), Alcoy (1.729).
Debemos publicar las graves complicaciones como malnutrición[98], fugas[99]-[101], gastrectomías totales[102], fallos hepáticos[103]-[105], grapado de la sonda gástrica[106], traqueostomías de urgencia[107] y "entuertos" de la cirugía[108], como los que publica JNNPR pues los resultados negativos enseñan más que los positivos.
La CB se realiza en los centros públicos de todas las comunidades autónomas con índice de fugas y complicaciones muy bajo. Pero aún no se realiza de forma ambulatoria.
Si la OM es una patología epidémica y si la CB es la mejor solución debe ser accesible a más sujetos y esta será la cuarta gran revolución bariátrica, como ya ocurrió en otro momento con los inicios de la cirugía mayor ambulatoria. Duncan[109] realiza CB ambulatoria, Hay dos equipos. El equipo A utiliza dos quirófanos, una enfermera anestesista en cada, una instrumentista y un técnico de quirófano como ayudante. Tiempos operatorios de 22 minutos. El cirujano y ayudante pasa al quirófano segundo con el paciente ya anestesiado. Se cambia guantes y hacen cinco pacientes en total por la mañana. Y por la tarde el cirujano B opera mientras equipo el A pasa consulta. Total diez pacientes diarios, cincuenta casos semanales, 2.200 casos anuales. Sin estancia. Todos los pacientes matutinos fueron dados de alta antes de las catorce horas. No hay hospitalización.