Introducción
La cirugía laparoscópica de la hernia incisional presenta una serie de ventajas sobre la cirugía abierta convencional, que incluye una menor estancia hospitalaria, una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico y de eventos hemorrágicos[1].
Sin embargo, dicho abordaje corrige el defecto herniario cubriéndolo totalmente, sobrepasando unos 4-5 cm el borde del orificio herniario para prevenir una recidiva a largo plazo. Esta técnica es efectiva para solucionar dicha patología herniaria pero se asocia a diferentes inconvenientes:
1. Alta incidencia de seromas postoperatorios: la malla colocada, por el efecto "bridging" o puenteo, al cubrir únicamente el defecto herniario, deja un espacio muerto entre el saco herniario y dicha malla, provocando el acúmulo de líquido supraprotésico originando el seroma, típico del abordaje laparoscópico.
2. Recidiva herniaria:aunque la incidencia de hernia incisional es baja con el abordaje laparoscópico, tenemos que tener en cuenta varios factores que pudieran afectar a dicha incidencia.
- Las presiones que ejerce el compartimento intraabdominal con los movimientos o maniobras de Valsalva sobre la malla, se focalizan fundamentalmente sobre los sistemas de fijación protésico (suturas helicoidales o transfaciales), no existiendo una distribución uniforme de dichas presiones sobre toda la superficie de la malla. Además la zona central de la prótesis que no se encuentra en contacto con la pared abdominal, está sometida a presiones que pueden alterar su comportamiento dinámico, pudiendo estos factores ser origen de una recidiva herniaria.
- La superficie de contacto prótesis-pared abdominal es únicamente el "overlap" realizado para corregir el defecto, que suele ser 4-5 cm en todas las direcciones. Por tanto, esa será la única superficie de integración protésica, dejando la superficie protésica que cubre el defecto sin generar integración por no estar en contacto con la pared abdominal.
3. Efecto "bulging" o pseudohernia:con el puenteo laparoscópico del defecto (IPOM), las presiones intraabdominales generadas, someterán a fuerzas excesivas a la parte central de la malla, generando a largo plazo un desplazamiento de la prótesis a través del defecto herniario.
Esta protrusión de la malla sobre orificio herniario consigue un efecto que lo perciben los pacientes como la aparición de una nueva hernia, sobretodo con la maniobra de Valsalva, llamado "bulging" o pseudohernia.
4. Dinámica de la pared abdominal: se ha demostrado mediante diversos estudios publicados en la literatura, que la existencia de una hernia incisional de línea media genera una atrofia de los músculos rectos y laterales del abdomen, provocando una pérdida de la fuerza de flexión del abdomen, medidos con un dinamómetro, cuando se compara con sujetos sanos[2].
Esta pérdida de fuerza muscular provoca un deterioro de la dinámica de la pared abdominal, un desequibrio de la estabilidad musculoaponeurótica del abdomen, que trae consigo la aparición de dolor de espalda, típico de los pacientes afectos de hernia incisional de línea media.
Con la corrección herniaria laparoscópica mediante puenteo (IPOM), se ha confirmado que dicho deterioro muscular generado por el defecto herniario, no se mejora. Este hecho es debido a que los músculos rectos persisten en su posición habitual, y por tanto se perpetúa el deterioro dinámico y de la fuerza de contracción de la musculatura del abdomen.
Si se realiza un cierre primario del defecto, ya sea por vía abierta o laparoscópica, existe una mejoría de movilidad musculoaponeurótica, una restauración de la dinámica y una mejoría de la fuerza muscular por la hipertrofia muscular de toda la musculatura de la pared abdominal, que se genera con la restitución de los músculos rectos a su posición original[2].
Con el objeto de disminuir dichos inconvenientes asociados a "bridging" o puenteo del defecto en el abordaje laparoscópico de la hernia ventral o incisional, se ha acuñado el término "reconstrucción completa mínimamente invasiva de la pared abdominal", en la que se realiza un cierre del defecto herniario mediante reaproximación en línea media de los músculos rectos del abdomen, consiguiendo una serie de ventajas:
1. Disminución significativa de la incidencia de seromas, por la desaparición del espacio muerto entre la malla y el saco herniario[3].
2. Disminución de la recurrencia herniaria:varios artículos publicados que comparan la recurrencia herniaria con y sin el cierre del defecto, objetivan una disminución significativa de la recurrencia herniaria con el cierre del defecto herniario. Hay varias explicaciones a este hecho:
- Con el cierre del defecto herniario, la superficie de contacto malla-pared abdominal se incrementa de forma considerable, por lo que la integración protésica se verá incrementada y, por tanto, la probabilidad de recurrencia herniaria disminuirá.
- Una reaproximación del defecto permite una tensión uniforme a lo largo de la superficie de la malla y evita las fuerzas de fricción que se generan en los bordes del defecto después de una reparación tipo puenteo.
2. El efecto "bulging" o pseudohernia, que típicamente aparece en los pacientes intervenidos con el clásico IPOM laparoscópico, desaparece con la restauración de la línea media en su posición original mediante la reaproximación de los músculos rectos.
3. Recuperación de la cinética de la pared abdominalcon la reconstrucción de la pared abdominal mediante el cierre del defecto, asociada a una hipertrofia de músculos rectos, oblicuo externo, interno y transverso del abdomen, generando un aumento de la fuerza contráctil de dichos músculos[4].
Por tanto, el objetivo de la cirugía de la hernia incisional mínimamente invasiva sería el cierre del defecto por las ventajas que dicho procedimiento conlleva.
Por otro lado, la reconstrucción completa de la pared abdominal se consigue fundamentalmente con la sutura de ambas vainas anteriores o posteriores de los músculos rectos en línea media. El abordaje abierto cierra la línea media mediante la unión de ambas vainas anteriores, y el laparoscópico usa las vainas posteriores de los músculos rectos, mediante sutura continua o puntos transparietales discontinuos.
Actualmente, existe controversia sobre la anchura máxima del defecto que se podría cerrar sin generar excesiva tensión y por tanto incremento del dolor postoperatorio. Un metaanálisis publicado en 2016 recomienda cerrar defectos por debajo de 6-7 cm de ancho[5] sin que se genere tensión importante en línea media. Pero la pregunta sería cómo reconstruir de forma mínimamente invasiva la línea media en pacientes con defectos de línea media por encima de 8-9 cm de anchura.
Es en estos casos en lo que se recomendarían técnicas de Separación Endoscópica de componentes, para cerrar sin tensión alguna la línea media y conseguir la reaproximación de los músculos rectos en su posición primitiva.
Las principales técnicas usadas para la restauración de la línea media en defectos por encima de 8-9 cm de ancho, serian:
Separación anterior de componentes endoscópica (SAC):dicha técnica consiste en la sección de la aponeurosis del músculo Oblicuo mayor uni o bilateral, consiguiendo desplazar medialmente el músculo recto unos 10 cm.
Mediante un acceso subcutáneo en fosa ilíaca derecha o izquierda, con neumoperitoneo subcutáneo a 8 mmHg y dos trocares de 10 y 5 mm, se consigue la liberación de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor de forma mínimamente invasiva (Figura 1). Una vez conseguido este paso, se realiza un abordaje laparoscópico convencional y un cierre del defecto en su línea media de forma cómoda y sin tensión, con la consiguiente colocación de malla intraabdominal (Figura 2).
Figura 1
Separación anterior subcutánea de componentes endoscópica. Sección aponeurosis del músculo oblicuo mayor y disección intermuscular.
Figura 2
Cierre del defecto de línea media con sutura barbada tras separación anterior endoscópica de componentes.
Separación posterior de componentes endoscópica (SPC): el paso inicial de la técnica es la apertura de la vaina posterior del músculo recto en su margen medial y la disección del espacio retromuscular hasta la unión lateral de ambas vainas (Figuras 3 y 4). Una vez alcanzada, se incide la vaina posterior del músculo recto, dividiendo la vaina posterior aponeurótica del músculo oblicuo interno (Figura 5). Este paso permite el acceso al espacio entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen (Figura 6).
Figura 4
Separación posterior endposcópica de componentes. Apertura bilateral de la vaina posterior del músculo recto y disección retromuscular.
Figura 5
A) Separación posterior endoscópica de componentes. Identificación de la unión de ambas vainas laterales del músculo recto y sección de la vaina posterior del músculo oblicuo interno. B) Identificación de unión lateral de las vainas laterales del músculo recto del abdomen.
Figura 6
Separación posterior endoscópica de componentes. Disección del espacio entre el músculo oblicuo menor y transverso del abdomen.
Se procede de forma similar en el lado contralateral. Posteriormente se reaproximan ambas vainas posteriores del músculo recto a la línea media mediante sutura contínua barbada, al igual que ambas vainas anteriores. El paso final es la colocación de una malla que cubra ampliamente todo el plano de disección generado, que no precisa de fijación traumática, pudiendo incluso no fijarla, por la imposibilidad de movilización protésica a dicho nivel (Figura 7).
Figura 7
A) Colocación de malla en el espacio retromuscular. B) Representación de la disposición final de la separación endoscópica posterior de componentes. Vainas anterior y posterior del músculo recto cerradas y malla extendida en el espacio retromuscular.
Separación posterior de componentes endoscópica con liberación del músculo transverso (TAR): los pasos técnicos iniciales son similares a la SPC endoscópica. Posteriormente, se realiza una liberación de las inserciones mediales del músculo transverso del abdomen iniciándose a 1 cm de distancia de la unión lateral de las vainas del músculo recto, accediendo al espacio entre el músculo transverso y la fascia transversalis (Figura 8). La ventaja que presenta dicho procedimiento sobre la SPC clásica es la preservación de los paquetes neurovasculares que se encuentran muy próximos a la unión lateral de ambas vainas anterior y posterior del músculo recto del abdomen.
Figura 8
Separación posterior con liberación del músculo transverso (TAR). Flecha azul: plano de disección entre el músculo transverso y la fascia transversalis.
