Introducción
El adenocarcinoma colorectal ocupa el segundo lugar en frecuencia de los tipos de cáncer en países occidentales. La hemicolectomía derecha en el tratamiento de los adenocarcinomas de colon derecho y transverso es un procedimiento habitual aunque presenta una morbilidad y mortalidad no despreciable, a pesar de la introducción del abordaje laparoscópico y de los protocolos ERAS en la cirugía colorectal[1]. En amplios estudios randomizados y en registros nacionales, se estima que presenta una morbilidad da aproximadamente un 30%, por lo que no es sorprendente que los cirujanos perseveremos en el intento de conseguir su disminución.
En el presente, la hemicolectomía derecha laparoscópica (HDL) es el gold standard en el abordaje quirúrgico del cáncer de colon[2],[3]. Dentro de este abordaje, es la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis extracorpórea (en adelante HDLAE) el procedimiento más empleado. No obstante, en los últimos años, el uso de la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (en adelante HDLAI) evoluciona a pasos agigantados, habiendo generado un debate en la comunidad científica en torno a la preferencia por una u otra técnica.
Comparativa anastomosis extracorpórea e intracorpórea
Recientemente la bibliografía arroja numerosos estudios cuyos resultados apoyan las ventajas que presenta la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (HDLAI), a pesar de la exigencia técnica que es necesaria para suimplementación[4],[8],[10],[11]. En consecuencia, se ha favorecido la difusión de la misma.
Por otra parte, el abordaje robótico laparoscópico ha permitido la realización de la anastomosis intracorpórea a cirujanos con menor curva de aprendizaje, aunque esto ha provocado un significativo incremento en el gasto[5].
A continuación, mostramos los resultados ofrecidos por un gran número de estudios de diferentes autores que nos muestran sus conclusiones sobre el uso de ambas técnicas.
La construcción de una anastomosis ileocólica isoperistáltica con respecto a la anisoperistáltica no parece tener diferencias significativas en los estudios más recientes[6],[7]. Esto es importante ya que la anastomosis anisoperistáltica se puede realizar con uso de endograpadoras en menor tiempo[8]. Así mismo, no se ha evidenciado el aumento en el número de estenosis, o la mayor frecuencia de sangrado durante la intervención o en el postoperatorio.
Según la mayoría de las publicaciones[9]-[11], la temible dehiscencia de sutura colónica no parece verse influida por la HDLAI o HDLAE.
A pesar de que hay gran cantidad de publicaciones, son muy pocas las que se realizan de forma prospectiva y aleatorizada. En los 26 años de progresión en el abordaje laparoscópico hay pocos estudios prospectivos y aleatorizados que inclinen la balanza entre HDLAE y HDLAI definitivamente.
Métodos
Hemos realizado una búsqueda bibliográfica sobre los estudios más recientes, revisiones y meta-análisis, que analizan las diferencias entre las dos técnicas de anastomosis.
En la publicación de Shapiro et al.[10] se realiza un trabajo prospectivo desde junio de 2006 a noviembre 2015 con aproximadamente 200 pacientes, entre dos cirujanos expertos con una distribución aleatoria de los pacientes. Cada cirujano desarrolla un procedimiento.
El resultado indica que el tiempo quirúrgico es más prolongado en el grupo de HDLAI, que en las HDLAE (155 vs. 142 min; P=0,006). La infección en el sitio quirúrgico es significativamente menor en la HDLAI (4,4 % vs. 14%, P=0,023). Las complicaciones postoperatorios eran menores en el grupo de HDLAI (18,7% vs. 35%, P=0,011). La necesidad de una reintervención (Cla-vien-Dindo 3) era mayor en las HDLAE (7% vs. 0%; P=0,015). En cambio no se presentaba diferencia estadísticamente significativa en la comparación de los dos grupos para la dehiscencia de sutura, íleo y sangrado[14],[16].
Con respecto al sitio de extracción, se realiza una media en el grupo HDLAE y una incisión de Pfannenstiel en el grupo HDLAI. Concluye con significación la menor incidencia de hernias en el HDLAI. La estancia postoperatoria era significativamente menor en el grupo de HDLAI[15].
Una de las más importantes virtudes de la HDLAI es la libertad para elegir el lugar del abdomen donde realizaremos la extracción del colon. En la HDLAE, el lugar de la extracción lo determina la posición de la anastomosis intestinal. La incisión de Pfannenstiel es de elección en la HDLAI ya que presenta muy baja incidencia de hernias laparotómicas (menos del 2%), además del aspecto estético[12].
En referencia al tiempo empleado en la realización de la anastomosis, la experiencia ha disminuido las diferencias. La HDLAE requiere de la extracción de las asas con una movilización que no es necesaria en la HDLAI, aunque el tiempo en la sutura es más rápido. El tiempo de sutura intracorpórea ha disminuido con el uso exclusivo de endograpadoras, o con las suturas barbadas.
El traumatismo asociado a la manipulación de asas y mesos al realizar la extracción intestinal se presenta en la HDLAE, pudiendo desencadenar isquemia, rotación del asa anastomosada, sangrado e íleo prolongado[5],[8],[10].
El cierre manual del defecto intestinal tras la anastomosis latero-lateral mecánica en la HDLAI en una sola capa presenta más fugas anastomóticas que el que se realiza con doble capa, siendo la primera una continua barbada. El cierre completo con sutura mecánica y la asistencia robótica no son alternativas inferiores[18].
En algunos trabajos, no se especifica en cuántos de los procedimientos en los que se realizó anastomosis extracorpóreas en pacientes obesos o con mesocolon corto, se les realizó una ampliación de la laparotomía para poder proceder a una anastomosis segura.
A continuación, resumimos a modo de esquema, las ventajas del uso de HDLAI frente a la aplicación de HDLAE:
- Menor tamaño de la laparotomía[18].
- Incisión menos herniógena. Elegimos el punto de extracción (Pfannenstiel)[10].
- Menor dolor postoperatorio.
- Baja tasa de infección del sitio quirúrgico[9]-[11].
- Disminución de estancia hospitalaria[15].
- Baja incidencia de patología respiratoria postoperatoria.
Reinicio precoz de la tolerancia oral.
- Disminución comparativa de complicaciones en el paciente obeso.
- Mayor tamaño en el colon resecado.
- Menores pérdidas hemáticas durante la cirugía[13].
- Baja frecuencia de conversiones a laparotomía.
Las principales desventajas del uso de la HDLAE son:
- Movilización del colon y mesocolon.
- Tracción, contusión de asas y mesos.
- Localización de la incisión en meso/epigastrio produce más dolor y compromiso de la función pulmonar postoperatoria.
- Riesgo de rotación de la anastomosis.
- Mayor incidencia de hernia incisional.
- Mayor tamaño de la laparotomía.
- Mayor número de reconversiones a laparotomía.
- Menor tamaño del colon resecado.
Sin embargo, varios trabajos publicados recientemente concluyen que no han encontrado diferencias significativas en términos de dehiscencia anastomótica[14].
Conclusiones
La hemicolectomía derecha mediante abordaje laparoscópico o robótico, con sutura intracorpórea, presenta ventajas con respecto a la asistida mediante anastomosis extracorpórea. Se producen menos conversiones a laparotomía, menos reingresos, menor incidencia de eventraciones, menor tasa de infección en el sitio quirúrgico etc. En el arsenal del cirujano, el dominio de ambas técnicas es necesario, ya que presentan ventajas comunes frente a la laparotomía, pero es la HDLAI la que se está imponiendo, gracias al avance técnico y a la mejora en la destreza del cirujano.
A pesar de que hay gran cantidad de publicaciones, son muy pocas las que se realizan de forma prospectiva y aleatorizada. En los 26 años de progresión en el abordaje laparoscópico hay pocos estudios prospectivos y aleatorizados que inclinen la balanza entre HDLAE o HDLAI definitivamente. Por tanto, para avanzar en el conocimiento sobre la materia, es necesaria la realización de nuevos trabajos de este tipo.
