CITA ESTE TRABAJO
Martínez Casas I, Landaluce Olavarría A, Ugarte Sierra B, Ponchietti L, Nimmesgern T, Jiménez Armenteros FM, et al. Estudio sobre la utilidad de la ecografía “point of care” en manos de cirujanos de Urgencias. Cir Andal. 2019;30(1):83-86.
Introducción
La ecografía "point of care" (EPC), o POCUS por su acrónimo en inglés, se define como la ultrasonografía al pie de cama del paciente, realizada en tiempo real y como parte de la exploración sistemática realizada por un médico no especialista en imagen[1].
La EPC en urgencias médico-quirúrgicas ha extendido sus aplicaciones en los últimos años y cada vez es más abundante la literatura que respalda su eficacia y coste-efectividad[2],[3], si bien en nuestro país aún no se halla completamente implementada en manos de cirujanos generales. El objetivo de este estudio fue valorar los resultados de la EPC en manos de cirujanos generales para la toma de decisiones en urgencias.
Material y métodos
Estudio prospectivo observacional de los resultados obtenidos en la realización de EPC por cirujanos generales ante situaciones de urgencia y valorando su utilidad cara al acierto diagnóstico o en la toma de decisiones quirúrgicas. Cinco cirujanos de dos centros hospitalarios de segundo nivel y con diferentes grados de formación en ecografía realizan ECP durante sus guardias de forma consecutiva a pacientes con sospecha de patología quirúrgica y sin diagnóstico radiológico previo. Los hallazgos obtenidos, así como el diagnóstico de presunción se recogen en una base de datos en la que se incorporan además los hallazgos y diagnóstico de la radiología convencional de los pacientes si la hubiere y con el diagnóstico postquirúrgico en los pacientes intervenidos. La exploración radiológica en los servicios de radiodiagnóstico se realiza sin conocer el resultado de la EPC previa. La variable principal es dicotómica, la coincidencia (sí/no: acierto/error) del diagnóstico de la EPC con el diagnóstico definitivo (en altas o postquirúrgico).
Las EPC se categorizaron, según la indicación de las mismas, de forma sindrómica en siete categorías: dolor en fosa ilíaca derecha, izquierda, dolor en hipocondrio derecho, oclusión intestinal, hernia, tejidos blandos y dolor abdominal postoperatorio. Los ecógrafos empleados fueron Logiq e US BT 12 y Esaote MyLab five.
Para el análisis estadístico de las diferentes variables se han empleado la prueba de χ2 y T de Student. También se ha calculado la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de la EPC para comparar con el estándar radiológico.
Resultados
Durante 16 meses (diciembre 2013 a abril 2015) se han realizado 228 EPC en dos centros hospitalarios de segundo nivel (114 (50%) en cada centro) a pacientes sin diagnóstico radiológico previo, 53% varones y de edad media 44,5±22 años (rango 4 a 88 años).
La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de los pacientes desde el momento de la EPC hasta su diagnóstico definitivo. De los 228, 17 pacientes (7,4%) fueron alta tras la EPC por ausencia de patología quirúrgica (todos tuvieron un seguimiento mínimo de 24 horas). En 40 pacientes (17,5%) se indicó intervención quirúrgica directamente tras la EPC. A 171 pacientes (75%) se les realizó una prueba diagnóstica por parte del servicio de Radiodiagnóstico tras la EPC: a 111 (48,7% del total) una ecografía, a 40 (17,5%) una tomografía computerizada (TC) y a 19 (8,3%) ambas pruebas. Tras ellas, 91 pacientes (39,1%) fueron dados de alta o considerados de tratamiento médico con seguimiento y al resto (80, 35%) se indicó intervención quirúrgica. En total 120 fueron intervenidos.
El porcentaje de acierto diagnóstico global de la EPC fue del 87% (198 aciertos frente a 30 errores) sin diferencias significativas entre centros (84% vs. 89% de aciertos, p=0,32).
Categorizados sindrómicamente, los motivos que indicaron la EPC en los pacientes fueron: dolor en fosa ilíaca derecha (104), dolor en hipocondrio derecho (49), dolor en fosa ilíaca izquierda (13), sospecha de hernias (19), oclusión intestinal (7), infección de tejidos blandos (26) o dolor abdominal postoperatorio (10). Como se aprecia en la Figura 2 hubo diferencias significativas en el número de aciertos por síndrome (p=0,018). El porcentaje de errores fue superior en la evaluación del dolor en FID (20%) y dolor FII (15%).
Figura 2
Distribución sindrómica de la indicación de EPC y número de pacientes (acierto/error) para cada categoría.
Ninguno de los pacientes dados de alta tras la EPC reingresó durante el periodo de estudio, por lo que el diagnóstico de ausencia de patología quirúrgica se consideró acertado. El acierto diagnóstico en los pacientes intervenidos sin exploración radiológica confirmatoria fue del 85%.
Los servicios de radiodiagnóstico realizaron un total de 189 pruebas a 171 pacientes (130 ecografías y 59 TC) y 19 pacientes precisaron ambas pruebas. El porcentaje de acierto de la EPC en estos pacientes fue del 86,5%. El porcentaje de coincidencia de EPC y la exploración radiológica realizada por radiólogo fue del 82%, siendo superior la coincidencia con el TC (85%) que con la ecografía (77%). Analizando separadamente los pacientes en que se realizaron dos ecografías seriadas, el porcentaje de acierto de la EPC fue del 84,6%. En la mayoría de los pacientes en que había coincidencia de las exploraciones la EPC acertaba (96/100) y hubo cuatro pacientes en que ambas exploraciones coincidieron en el error. De los 30 pacientes en que hubo discordancia entre exploraciones, la EPC acertó el diagnóstico definitivo en el 47% de los casos (14/30) (Tabla 1).
Tabla 1
Análisis de los pacientes con dos ecografías seriadas. Número de pacientes con acierto/error en la EPC y relación con la concordancia o discordancia de la ecografía realizada por radiólogo.
| EPC | Error | Acierto | Total |
|---|---|---|---|
| EPC ≠ Eco | 16 | 14 | 30 (23%) |
| EPC = Eco | 4 | 96 | 100 (77%) |
| Total | 20 (15,4%) | 110 (84,6%) | 130 |
En cuanto a la decisión quirúrgica, 139 EPC mostraron patología tributaria de intervención, frente a 89 que resultaron negativas y 146 pacientes presentaban patología tributaria de cirugía frente a 82 que no. De ello se infiere que la EPC tuvo una sensibilidad de 90%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 95% y valor predictivo negativo de 84% para la indicación de necesidad de intervención en patología quirúrgica urgente (Tabla 2).
Discusión
El fundamento de la EPC es responder a preguntas sencillas, inmediatas y sin necesidad de trasladar al paciente a otras dependencias hospitalarias[4],[5]. Aunque la cantidad de entrenamiento necesario para obtener competencia en EPC puede variar entre individuos[6],[7], nuestro trabajo corrobora que cirujanos con distintos grados de formación en ecografía, desde autodidacta hasta cursos de corta duración[8] o másteres universitarios, pero todos ellos con experiencia en realización de ecografías orientadas en su quehacer diario en el ámbito de urgencias pueden alcanzar niveles comparables con los estándares y ayudar en la toma de decisiones. La EPC ha demostrado en un estudio randomizado disminuir el número de exploraciones complementarias necesarias y mejorar el tiempo de respuesta en urgencias[9].
Las aplicaciones de la EPC para cirujanos de urgencia, trascienden del E-FAST en trauma y han demostrado beneficios para el pronto diagnóstico de patología quirúrgica urgente abdominal y extraabdominal. Así puede emplearse en situaciones con diferentes grados de complejidad, desde el dolor en fosas ilíacas, hipocondrio derecho, diagnóstico de hernias en pacientes obesos, peritonitis y perforaciones de víscera hueca, complicaciones postoperatorias (evisceración cubierta, colecciones intraabdominales), hasta infecciones de tejidos blandos o cuerpos extraños. Esta heterogeneidad en las indicaciones es una ventaja para el cirujano y a la vez una limitación de nuestro trabajo, al no centrarse en un diagnóstico concreto.
Sin embargo, en nuestro estudio podemos apreciar que los errores se concentran en dos síndromes, el dolor FID (con mayor grado de dificultad diagnóstica) y el dolor HD. En un metanálisis sobre EPC para ambas patologías, Carroll constata que la EPC puede limitar costes por disminuir los tiempos de espera diagnóstica y alcanza aceptables grados de sensibilidad y especificidad en los dos supuestos, si bien los resultados deben interpretarse con cautela por la inherente variación inter/intraobservador en los estudios para técnicas de imagen y en las diferentes resoluciones de los diversos dispositivos portátiles, que no pueden competir con las unidades de alta resolución de los servicios de radiodiagnóstico[10].
De los cuarenta pacientes intervenidos de forma directa tras EPC, los seis casos en que el diagnóstico fue erróneo correspondieron a cinco dolor en FID orientados como apendicitis aguda, (apendicectomía blanca, adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria pélvica con absceso en dos casos y perforación de íleon terminal por enfermedad de Crohn) y a un dolor en HD en paciente diabético orientado como colecistitis que en la cirugía mostró colelitiasis sin signos inflamatorios. En definitiva, sólo en tres de estos pacientes la indicación de cirugía urgente fue erróneamente inducida por la EPC.
En cirugía de urgencias, conocer el diagnóstico con exactitud es, en ocasiones, menos importante que decidir la indicación quirúrgica. En este sentido cabe decir que en nuestro estudio, nueve pacientes tuvieron un diagnóstico EPC diferente al definitivo, pero en todo caso la indicación de cirugía fue correcta.