CITA ESTE TRABAJO
Bustos Jiménez M, Martín Cartes JA. Técnica “sándwich” para el tratamiento de grandes eventraciones. ¿Cómo y cuándo la hacemos? Cir Andal. 2018;29(2):194-196
Descripción de la técnica
La técnica de "sándwich" tal como la realizamos en nuestra Unidad, es la recopilación de otras llamadas así también, pero adaptada al tratamiento de grandes eventraciones en las que el defecto de la pared abdominal nos plantea, a priori, serias dudas en cuanto a la posibilidad de conseguir un cierre eficaz, sin tensión y sin aumento de la presión intraabdominal (Figura 1).
Las hernias en las que indicamos este tipo de reparación son: defectos multi-recidivados, con mallas previas puestas y/o expuestas[1], con fístulas enterocutáneas, ulceraciones, anillos mayores a 12 cm, con paraestomales asociadas, obesidad mórbida, pared con musculatura muy debilitada o falta de ésta o denervada.
Colocamos una prótesis intraperitoneal, preperitoneal o retromuscular y otra malla supra aponeurótica. El objetivo teórico de ésta es dar mayor reforzamiento a la pared. Se prefiere en los casos donde hay denervación muscular para endurecer por ambos lados la capa músculo-aponeurótica y evitar la distensión por flacidez de un músculo denervado (algunas hernias lumbares, subcostales, etc.).
Desde que comenzamos a utilizarla, en el año 2009 apenas hemos variado (y la colocación ha sido en el 95% de los casos intraperitoneal).
Una vez expuesto el campo ampliamente, disecado el/los saco/s, hecho el flap (colgajo) del TCS, y liberado todas las adherencias peritoneales (intentamos una aproximación de los bordes de la laparotomía para su cierre o combinación con alguna técnica para su cierre (parcial o total), de forma que los puntos que demos sobre la prótesis nos sirva como sostén del cierre de la laparotomía.
Se coloca en posición intraperitoneal una lámina de material sintético reabsorbible a base de ácido poliglicólico (Bio-A®) fijada con una corona de puntos (generalmente doce o dieciséis) que abarcan todo el espesor de la pared músculo-aponeurótica del abdomen (transmurales). Dicha lámina hemos de recortarla de forma que quede un overlap (sobrepase) en todo el contorno de unos cinco centímetros (o en casos de más defectos laterales los cubriría también). Estos puntos se realizan con hilo monofilamento del 0 o del 1 de polidioxanona o de poli (4-hidroxibutirato)[2].
Se dejan sin anudar hasta el final, con la idea de facilitar la movilización de la lámina para dar los sucesivos puntos. Una vez completada la corona y completada la estanqueidad de la fijación a lo largo de todo el perímetro se procede a anudar los puntos (Figura 2).
El siguiente paso es cerrar los bordes del anillo. Para ello utilizamos una sutura monofilamento del 2/0 de poli-4-hidroxibutirato, desde 2015, continúa según técnica "short stitches/small bites". En el caso de que llegue un momento en el que veamos que no es posible continuar sin tensión, podemos comenzar otra sutura desde el extremo opuesto del defecto. A veces se consigue así el cierre completo, en otras ocasiones quedará una zona central sin cerrar[3].
Quedará ahora colocar un refuerzo consistente en una malla de polipropileno (de bajo peso y poro ancho) con los extremos laterales introducidos en los despegamientos realizados a cada lado entre ambos oblicuos en caso de separación anterior de componentes y fijada en posición onlay con puntos de sutura (poliglactin 910) en el resto del contorno, generalmente según técnica "double crown" (a veces hemos usado cianocrilatos para la fijación de esta malla supra aponeurótica).
En los casos de defectos de la línea media, le asociamos una separación anterior de componentes bilateral (SAC) (Figura 3) que siempre que sea posible deberá rebasar en unos cinco centímetros en ambos sentidos (craneal y caudal) los límites del defecto[4]. Nos ha permitido en un gran número de casos el cierre completo de la fascia (Figura 4).
Contraindicaciones Y ventajas
No hemos visto contraindicaciones al uso de la combinación de lámina y sí algunos problemas, bien por la presencia de ostomías o porque la línea semilunar malla; a veces, si tenemos una ostomía, nos hemos visto obligados a ajustar la forma de ambas para obviar dicho obstáculo. En ocasiones nos ha parecido preferible no tocarla para no desestructurarla aún más. Únicamente (Figura 5) en campos muy contaminados (mallas previas infectadas, fístulas enterocutáneas, abscesos intraabdominales, etc.), al principio de la serie hemos sustituido la lámina sintética por otra de origen orgánico de matriz acelular (habitualmente Permacol®)[5], pero ya la hemos desestimado y ponemos la Bio-A® en campos contaminados, tras la realización del estudio COBRA[6] y nuestra propia experiencia[1].
Tras cada paso realizamos determinación de la presión intraabdominal a través del sondaje vesical sistemático que realizamos a estos pacientes. Ello nos permite ajustar la tensión a la que se fija la lámina intraperitoneal hasta conseguir un cierre con una presión intraabdominal soportable por el paciente.
Como ventaja principal cabe resaltar que es una técnica lo suficientemente versátil como para poderse aplicar a gran número de pacientes. Tiene el inconveniente de requerir grandes despegamientos, con las posibles complicaciones derivadas de ello.
Conclusiones
Como conclusión, queremos poner de manifiesto que las cifras de recidiva tras un seguimiento medio de 47,8 meses son de un 5,97%, sensiblemente inferiores a otras técnicas descritas con la misma finalidad[7]. La tasa de complicaciones postoperatorias es similar a la que refieren estudios en los que se realiza únicamente SAC y cierre de la fascia.