Hernias lumbares, subcostales, suprapúbicas, subxifoideas y de Spiegel

Hernias laterales primarias e incisonales (subcostales, lumbares, fosas iliacas)

La literatura agrupa a estas hernias bajo el nombre de hernias laterales o de flanco (L1, L2, L3, L4). Se agrupan porque presentan connotaciones parecidas entre ellas, como son la atrofia muscular provocada por la sección de las terminaciones nerviosas desde T9 a T12, la asimetría del hemiabdomen afectado y su cercanía a bordes óseos[2]. Hay que puntualizar que en las hernias primarias no va a existir ni atrofia ni asimetría (hernias de Grynfelt, Petit).

La indicación quirúrgica y el abordaje nos lo determinarán el tamaño del defecto, la atrofia muscular y el colgajo cutáneo. En la última revisión sistemática[3] se aconseja una reparación retromuscular en posición Sublay con malla de polipropileno porque disminuye las complicaciones tardías, las recurrencias y las pseudo hernias. Para minimizar el dolor postoperatorio debido a la fijación, es necesaria una amplia disección que nos permitirá usar un tamaño de malla que solape ampliamente el defecto evitando una fijación excesiva de la misma.

Aconsejamos en aquellos defectos pequeños con poca atrofia muscular, el uso del abordaje laparoscópico con la malla en posición intraabdominal, obteniendo buenos resultados[4]. Hay autores que la aconsejan para todos los tamaños, aunque no detallan qué hacen con el exceso cutáneo resultante y ni cómo reparan la asimetría.

En situaciones de grandes defectos asociados con atrofia muscular[5], es necesario recurrir a la liberación del músculo transverso, y si no existe masa muscular suficiente, realizar la técnica de doble malla descrita por Carbonell.

Hernias subxifoideas

Este tipo de defecto tiene la dificultad añadida de encontrarse delimitado por el xifoides y ambos arcos costales. Los expertos coinciden en la necesidad de conseguir un amplio espacio de disección para poder solapar la malla ampliamente, pero no cuál es la técnica ideal.

En el abordaje abierto aunque liberemos ambos músculos transversos y cerremos la hoja posterior, la anterior fijada a los rebordes óseos no permite la movilización a la línea media, precisando en la mayoría de los casos la colocación de una doble malla. En el abordaje laparoscópico el principal hándicap está en la disección craneal del defecto y sobre todo en la fijación que la realizamos sobre los arcos costales y el diafragma.

Hernias suprapúbicas

El abordaje ideal en el tratamiento de la hernia suprapúbica aún sigue siendo objeto de debate derivado de la escasa frecuencia de este tipo de hernias. En un estudio publicado en 2017 con 71 pacientes por Renard et al.[6] se proponía la posibilidad de estandarizar el abordaje abierto con colocación de malla preperitoneal como abordaje de elección, sin embargo, el abordaje laparoscópico continúa siendo una opción preferida por un amplio grupo de cirujanos[7].

En nuestra opinión, la principal ventaja del abordaje laparoscópico (ya sea tipo IPOM o mediante abordaje TAPP), además de las ventajas evidentes del abordaje mínimamente invasivo, es la posibilidad de obtener el solapamiento necesario tanto de forma lateral, y aún más importante, a nivel inferior, ya que este solapamiento puede resultar complicado conseguirlo a nivel del pubis por vía abierta.

Nuestra preferencia continúa siendo el abordaje tipo TAPP con la creación de un flap de peritoneo para acceder al espacio preperitoneal y colocar una malla amplia a dicho nivel. La fijación de esta malla, que no precisa ser compuesta por no entrar en contacto con el contenido intraperitoneal al colocarse en el espacio preperitoneal, se hará utilizando sutura helicoidal, reabsorbible como preferencia, asociando o no el uso de adhesivos para disminuir la fijación traumática.

Sin embargo, en aquellos defectos grandes o que asocian un saco grande con deformidad cutánea evidente, puede resultar necesario un abordaje abierto, que nos permite una reparación posterior (Rives Stoppa) y la medialización de los vientres musculares, además poder asociar una dermolipectomía si fuera necesaria.

Hernia de Spiegel

Las hernia de Spiegel, aún tratándose de hernias primarias, debido a la escasa frecuencia así como su difícil diagnóstico, pueden englobarse en el genérico de hernias de localización complicada.

En la serie más larga publicada recientemente por Webber et al.[8] en 2017 con 107 pacientes, se sugiere que la incidencia de la hernia de Spiegel puede ser mayor que la esperable, siendo una patología probablemente infraestimada (2% del global de hernias ventrales intervenidas en este estudio), Además concluye este estudio que la estrategia ideal dependerá de la experiencia del cirujano, características del paciente y el grado o tamaño de la hernia, considerando que las hernias de mayor tamaño o grado 3 no son las mejores candidatas al abordaje mínimamente invasivo.

Pese a que el abordaje abierto continúa siendo la técnica más utilizada (ya que es además la más usada cuando se realiza una cirugía urgente por incarceración y/o estrangulación) el abordaje laparoscópico aporta las ventajas del abordaje mínimamente invasivo, principalmente en cirugía programada, en cuanto a estancia postoperatoria[9].

El abordaje laparoscópico para la hernia de Spiegel se puede realizar tanto por vía TAPP, IPOM o por TEP estando aún por determinar cual es el método idóneo de tratamiento.

Pese a que el abordaje TEP e IPOM se han descrito como alternativas al tratamiento con buenos resultados[10]-[11], nuestro grupo sigue prefiriendo el abordaje TAPP con disección del peritoneo ipsi o bilateral (en caso de hernia bilateral) para colocar la malla en el espacio preperitoneal.